2006年3月分

　日記と言うより、自分の行動記録からの抜粋と日々の雑感です。

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先月の日記　　　　　　　　　　来月の日記

3/31（金）秋田寒波・降雪強風　東京快晴   人間ドック診察    定年退職者感謝状授与式・会食（欠）　東北医連打合会
2:15起床、ドック総括x1。退院総括・紹介状など。5:10病院着。6:15回診、9:00人間ドック診察x3。書類処理他出張準備。13:30からの定年退職者感謝状授与式・会食は欠席。13:40病院発、14:50ANA 、767-300型90％ほど。関東上空で揺れ多少。18:30-21:15東北医連打合会（ホテルグランドパレス）。21:40浅草ビューホテルにチェックイン、22:00就寝。

アトリオン室内オーケストラ第24回定期公演
　去る2月12日（日）14:00からアトリオン室内オーケストラ（ACO）第24回定期公演があった。
　演奏曲目はモーツアルト「ディベルティメント　K136、137、138」、エルガー「セレナード　ホ単調」、グリーグ「二つの悲しい旋律」「ホルベルグ組曲」が予定されていた。指揮とVnは原田幸一郎氏で、室内楽奏者として、指導者としても高名な方で、元東京カルテットの第一Vn奏者としても知られている。東京カルテットとしてはFMやCDでしか聴いたことはないが、室内楽演奏会では東京で2-3度聴いたことがある。ACOにも何度か登場されている様であるが、私は初めて聴く。

　原田氏はコンサートマスター席で演奏しつつ指揮をした。
　モーツアルト「ディベルティメント　K136、137、138」は名曲で私の好きな曲であるが、まとめて聴く機会は滅多にない。生誕250年の節目には相応しい企画だと思う。私もK136はVn、Vla、Vcの各楽器で何れも全曲通して演奏経験がある。楽章毎にあるいは部分的にと言えば3曲とも演奏経験がある。何れも弾いていても聴いていても良い曲である。ただ、まとめて聴くと結構長い。

　この3曲については、結構楽しめたが、感心したと言うほどの出来ではなかった。モーツアルトの軽快な曲、特にこのK136は軽やかなスタッカート奏法がかなり重要であるが、どちらかと言えば全体的に思い表現となった。原田氏ともう一人のコンマスの方の音はかなり歯切れ良く明晰に聴こえたが、そう聴こえること自体他の団員と奏法に差があると言うことである。しかし、これはやむを得ないものだと思う。だから、外からコンサートミストレスを招聘し、原田氏のような演奏家を招聘する値がある。

　客席は2/3程度かと思うほどで空席が目立った。地元のオーケストラをもっとのばしたい、だから、もっともっと多くの方に聴いて欲しいと思う。ただ、一方ではジレンマがあって、私は混雑した場所がとても嫌で、演奏会は聴くために良い場所を確保すると言うよりは片側が通路に接していて、前後左右空席があってのんびりと聴ける後方の席を優先して選ぶ。そういう意味ではこの程度の入りがちょうど良い。ゆったりと聴ける場所を確保でき、その面では、更にこの名曲である。極めて快適であった。
　前半終了時の観客の反応はとてもよく大きな拍手がわき上がった。

　休憩時間に確認したところ、無音にしていたポケットベルにコールサインが出ていた。病棟からの用件なのでこれを機会に病院に向かった。私にとってはちょうど良い長さのコンサートとなった。

3/30(木)寒波降雪　外来　　県健康対策課員来訪　No3研修管理委員会　四師会協議会打ち合わせ　四師会協議会
2:00起床，ドック総括x1。退院総括・紹介状など。5:10病院着。 6:15回診他、9:00-14:00外来、15:30入院患者家族面談、16:00-17:00No3研修管理委員会（医局会議室）17:30-18:00四師会協議会打ち合わせ、18:00-21:00四師会協議会（View）21:30帰宅、22;00就寝。県北地方では20cmほどの積雪だという。

富山県射水市民病院の呼吸器外し（3）こういう悲劇をなくそう
　私は今まで高齢者の方を対象に「安楽死」「尊厳死」「良い死を迎えるために」といった題名で講演を10回以上行ってきた。その中では，あの世には地獄はないが、この世に、現代医療の中に、地獄がある、だから、それを味合わないためには、死に臨んだ時に何をして欲しいのか、何をして欲しくないのか、本人の意思で決めることだ、と言い続けてきた。

　私が担当する外来に通院してくる患者で延命治療不要の意思表示をしている高齢の患者は10数名いるが、大部分の方は無症状、体調の良いときの表明で、あまりあてには出来ない。第一、どんな状態の変化を来すのか、それによって対応はすべて異なるし、他の病院に搬送されることもあるだろう。だから、意思表示がある旨のメモを保険証につけておくように、かつ家族の同意を取っておくように、意思表示をしっかり書き留めた書状を用意し置き場を明記しておくように、と言っている。そこまで本気で実行している人はいないようだ。要するに外来主治医の私との間での納得のレベル、話題のレベルで、実際には殆ど役立たないだろう。外来で時折死を話題に対話できているだけでも良いだろう。

　死に臨みつつある患者に、延命となる治療・処置をどこまで行うべきかは明確な指針はない。例え本人の意思表示があっても、疾患によっても異なるし、急な変化なのか、緩徐な変化なのかによっても異なる。人工呼吸器をつけるか否かの判断においては医学的判断が最優先されるべきだが、医師と言えども先を見通せるわけではない。

　医師はやるべきことをしなかった場合には、やり過ぎと判断されるよりも厳しい非難を受ける。だから、患者の急変時等には担当医は当座延命治療を開始する。また、家族の意向も無視できない。家族は多くの場合動転しているから、少しでも長く生きていて欲しいと、濃厚な治療を望むことが多い。医師と家族の判断が全く相反することすらある。

　延命治療を開始し、それなりの結果が見えてきた時点では医師も、それなりの安堵感、満足感を得る。家族にとっても同様だろう。しかし、その結果、患者が長期にわたって意識も戻らず、自発呼吸もない植物状態あるいはそれに近い状態で安定し、恒常状態になって先が見通せなくなると医療者、家族共にそれぞれの立場で新たなジレンマに陥ることになる。
　このような場合の治療の継続あるいは中止についても、わが国には明確な指針はない。

　だから、富山県射水市民病院の呼吸器外しの様な悲劇が生じることになる。今回の事件では患者本人、家族、主治医、病院管理者・・関係者すべてが被害者であって加害者はいない。加害者は国であり、社会であり、国民である。
　困難な課題であるが避けて通るべきでない。早急に指針をつくり、国民的にコンセンサスを得るべきだ。

3/29（水）寒波来襲降雪　外来　定年を祝う会　医師国試合格祝い（欠）秋田市内科の会（欠）
　2:10起床。ドック処理x1。退院患者関連書類作成、徒然など．5:10病院着。 6:15回診、 9:00-14:00外来、18:00-20:20外来看護師の定年を祝う会（セントポール教会レストラン）医師国試合格祝いと秋田市内科の会は欠席。医師国試は研修予定医師3/4合格。昨日発表の看護師国家試験は入職予定者のうち2名不合格。20:40帰宅、21:10就眠。

富山県射水市民病院の呼吸器外し（2）本人の意思表示が絶対条件
　富山の市立病院で起きた呼吸器はずし事件が刑事事件となるかどうかは、司直の判断を待つしかないが、過去のケースと同様に恐らく有罪になるだろう。しかし、医師個人を裁いただけでは何も解決しない。

　死を待つだけの状態に至った人への延命措置をどこまで行うか、生命維持装置、栄養維持、循環維持等の治療がこんなに発達した現在では、生命倫理上、医療上、社会的にも大きな問題であるが日本には明確で具体的な対応のルールがない。このことこそが問題なのだ。そういう状況の患者を担当している医師にとって、どういう手続きすれば人工呼吸器を外せるか、延命処置を止めて良いのか、そんな指針もないから分からない。だから、患者にとって良かれと思って判断したことが後で問題にされる。こういう事例が後を絶たない。

　患者の状態を見かねて死期を早める行為や類似の事件は過去にも何度も何度も繰り返されてきた。森鴎外の短編「高瀬舟」は鴎外自身の医師としての苦悩を表現したものと私はとらえている。
　恐らく今回の対象になった7名の患者は、意識もなく、自発的呼吸もなく、点滴か胃に管で栄養剤の投与で維持され、循環だけが保たれている状態で、呼吸器を外すことで10数分後に、苦しむこともなく静かに死を迎えたのだろう。

　末期患者に対して医師が死を早める行為は「安楽死」とされ、日本では原則禁止であり、施行すれば殺人罪に問われる。一方「尊厳死」は過剰な治療や延命措置をとらず、本人や家族の納得の元で緩和的治療の範囲を中心とした治療で、より自然に近い状況で過ごして死を迎えさせることである。

　「安楽死」は薬物とかで死期を早める「積極的安楽死」と最小限の治療、維持管理の範囲で続けながら死を待つ「消極的安楽死」に分けられる。「尊厳死」は後者に含まれるとの考え方もあるが、私は全然違うと思う。ただし、この分類は絶対的な区別でなく、あくまでも相対的なものである。

　東海大病院で起きた薬物による安楽死事件の判決で、1995年に横浜地裁で「積極的安楽死」の条件が示された。(1)耐え難い肉体的苦痛(2)死期が迫っている(3)苦痛を除去、緩和する方法がない(4)生命の短縮を承諾する患者の意思表示がある、の４要件である。
　「消極的安楽死」については(1)患者に回復の見込みがなく死が避けられない(2)治療中止を求める患者や家族の意思表示がある、などが条件とされた。
　両者で要因に軽重が示されていないことが問題なのだが、本人の意思表示が書面で示されていることが絶対条件である。家族の意向だけでは決められない。

　医学的判断は？？死を迎えんとする患者にとって脳死移植関連を除けば、もはや医学的判断など無用である。

3/28(火)　曇り雨　   定期処方箋発行　外来　常務会　医局カンファ
2:00起床，ドック総括x1。退院総括・紹介状など。5:10病院着。6:15回診+7A定期処方箋発行、 9:00-14:00外来、14:30-16:30常務会、17:30-18:30医局MC、大動脈縮窄症、最後に人工呼吸器外しについて発言。21:00帰宅、21;30就寝。

「何につけても十分なディスカッションが必要です!!」ある要人の発言に白けた　
　本日の帰路のカーラジオから21:00のNHKニュースが流れてきた。その中で沖縄海兵隊の移転問題での米国との意見の相違、靖国参拝によるアジア外交の停滞、牛肉輸入問題に関する不協和音などの現政府の外交問題を取り上げ、それらを解説調に論じ、その打開についても何人かの専門家の意見を2、3織り交ぜていた。
　最後にある政府の要人の意見をとして、「外交に限らず、何事につけても意見の食い違いは大きいものです。そこに必要なのは徹底した討議ですし、協議です。意見の相違を正すにはディスカッションしかありません。私は任期は残り少なくなっていますが、最後までねばり強く協議を続けていきます・・・」、という談話を引用していた。
　勿論、この要人というのは小泉首相である。私はこんなことを言うのに最も相応しくない人間として彼をとらえているからこれを聞いてすっかり白けてしまった。

　何事に点けても本音と建て前があり政治の世界では特にその格差は大きいだろうが、彼が述べたのは政治家としての当たり障りのない建前論である。　彼は国会答弁、記者会見、放送などの表だっての場面では政治家としての建前を上記の如くクリアカットに述べる。これには誰だって文句のつけようもない。言い尽くされてきた一般論的名言だから自信に満ち、歯切れもは良い。こんな事を引用する局の側の良識も問われても良いんじゃないか。　彼の政治手法はこの談話とはまったく裏腹の、言語道断、即決即断である。そこには十分なディスカッションは無いに等しい。討論の基本は話すことでなくまず傾聴することであるはずだが人の意見をじっくりと聞けないらしい。
　特に医療・福祉分野に関しては彼は長らく厚生大臣を務めた経験があるから現実を知らないはずはないが厳しい判断を次々に繰り出してくる。今回のマイナス316％の診療報酬の改定は彼の一言で史上最大の引き下げ幅で、と方向性が決められ、安部官房長官が具体的数値を出したとされている。

　小泉首相になってから日本医師会の医政への影響力は大幅に弱まった。医師会の意見は殆ど首相にまで届いていないようだ。あるいは届いていても弱小集団として完全に無視しているのかもしれない。次の首相は誰になるか分からないが少なくとも小泉流であっては欲しくないし、日本医師会も戦術を考え直すべきだ。このままでは日本の医療は、政治家にとっては都合の良いものになるだろうが、国民、医療関係者にとっては確実に悪化の道をたどることになる。すでに医療難民・介護難民が出始めている。

3/27（月）晴れ　管理会議　外来　療養判定会議　長副会議
　1:30起床。ドックx1名。主治医意見書、訪問看護指示書、徒然、5:20病院着。6:15回診、8:00-8:50管理会議、9:00-14:30外来、混雑。16:00-16:40療養判定会議、17:00-19:30長副会議。20;45帰宅、夕食、21:10就寝。

射水市民病院の呼吸器外し（1）　家族の同意は関係ない
　富山県射水（いみず）市民病院で外科部長(50)が患者７人の人工呼吸器を外して死亡させた、としてここ数日新聞紙上をにぎわしている。
　末期ガンで余命いくばくもなくとも装着された人工呼吸器を外して患者を死に至らしめることは、例えその背景にどんな配慮が働いたとしても、現在の我が国の医療では許されていない。あってはならないことである。この外科部長は殺人罪で起訴される可能性が高い。

　私は新聞報道からの情報しか持ち合わせていないが、家族の希望や同意があって取り外したか否かが問題になっているようだ。しかし、この際、家族の同意は判断の材料にはならない。例え家族が取り外しを要求してきても外してはならない。

　この事件は、昨年10月に、8例目になっていたかもしれない別の患者の人工呼吸器を取り外そうとしたことから発覚した。この患者は昨年10月上旬に病院に搬送され、外科部長は蘇生措置をして人工呼吸器を装着、外科病棟に空床がなかったために内科病棟に入院させた。部長は3日後に人工呼吸器の取り外しを看護師に指示したが、これを内科の看護師長が不審に思い副院長に報告、一連の問題が発覚した。院長が人工呼吸器の取り外しを禁じ治療を続行、男性は同月中旬に死亡した。同病院の調査では、00年から昨年にかけて50-90代の末期の入院患者7人が人工呼吸器をはずされて死亡していたことが判明した。
　
　今までも同様のケースがないわけでなく、最近のものとして川崎協同病院の呼吸器取り外し事件がある。しかし、死者が７人にのぼるのはわが国では異例のことで、重大視した県警は患者一人ひとりについて立件の可否を検討していくとし、(1)人工呼吸器を取り外す場に誰がいたか(2)実際に呼吸器を外したのは誰か(3)患者の「同意」の有無、などから殺人容疑などにあたるか否か捜査を進める、と表明している。
　
　外科部長は95年4月から同病院に勤務していた。昨秋から診療現場をはずれているという。院長によると、外科部長は責任感が強く、自分で全責任を負うタイプで院内の評判も、患者の評判も良かったとのことである。

　死を目前としている患者の延命治療はどこまで行うべきなのか。その判断を個々の医師に負わせてよいのか。私もいつも臨床の現場で悩んでいる事項である。重い問いが突きつけられる出来事がまた起こってしまった。あってはならないことであるが、生命倫理等の重大事項の検討をおざなりにしてきた現代社会に大きな警鐘となって欲しいものである。

3/26（日）曇天　病棟拘束　
2:30起床、退院総括、紹介状。新聞一週間分チェック。「医見書」追加分記述アップした。誰かの役には立つだろう。10;00軽食。12:30-14:00午睡。残務処理。16:00-19:00病院、重症患者回診。紹介状他。19:15帰宅。夕食、20:30就眠。

自伝　秋田大学時代（1973-1985）　
博士号をとることになる（2）語学検定試験は「お情け合格」
　博士号の提出には外国語の審査に合格しなければならない。大学院に進学した博士論文を提出する際には入学試験の中に語学含まれているから不要であるが、論文博士の検定には事前に受験し、クリアしておかなければならない。
　語学音痴の私にとっては厳しい状況を迎えることになるが、避けては通れない。しぶしぶ準備に取りかかった。実際の試験は英語とドイツ語で試験場には辞書持参可能で、ドイツ語の方は予めテキストが配布され、その中の一部を和訳する、形式である。
　一般的な検定試験の概念から見れば実に甘いものであると言われよう、そんなものであった。英語の方は普段から論文を読んでいたから何とかなりそうであったが、ドイツ語の方は学術論文を2，3は必要に駆られてまじめに読んだことはあるが、あえてドイツ語圏の論文を読むことを避けてきた。だから、大学進学課程以来実に10数年ぶりの取っ組み合いである。

　予め配布されたドイツ語のテキストは15ページほどと長大なものでガックリ来た。
　内容は医学関係で耳鼻科的領域を中心にした一般的学術論文で広い範囲の総論的なものであった。仲間同士で何人かが受験する場合には互いに分担して能率的に準備を進める事も出来るわけであるが、私は仲間を作らない方だから、何人受験するかも誰が一緒かも知らないまま準備に取りかかった。
　そのころはたまたま学会準備とかで仕事が立て込んでいたこともあり実に大変な3週間を送った。大学受験以来の受験勉強であったが短期勝負と言うことで睡眠時間も削ってあらゆる時間をこの間準備に充てた。最後は体力・気力の勝負と言う状態であった。準備した内容自体が正しいかも分からないまま、和訳困難なところは飛ばしに飛ばし、ひたすらがむしゃらに準備したが結局モザイク的に70％ほどしか準備が出来なかった。まあ、その場で考えればいいさ、といった割り切りもあった。

　受験の日、5名ほどの受けた様に記憶する。当日配布された英語の文章も難解なもので「日本人の心における桜の意義」と言った内容であった。書くには書いたが、はっきり言って自身から見ても不十分な解答となった。

　一週間ほど後教授に呼ばれた。「判定会議には福田君のみがかかって随分もめましたよ。最後は合格させましたが、殆どお情け的合格でしたよ・・・」とのこと。あまりのひどさに赤面したが、内心ではこれでもう今後二度と受験なんてしないで済むであろう、イヤ機会があっても二度と受験なんかするモンか、と思った瞬間であった。

　翌日、合格発表があり、一人だけが不合格であった。すれすれであっても合格は合格なのだ。私は大きな満足感と開放感を味わった。

3/25（土）快晴温暖　　  ドック結果説明　法人管理職会議　
2:30起床、人間ドック総括x1、5:20病院着。6:30回診他。9:00ドック説明2名。14:00-16:15法人管理職会議（明和会体育館）。診療報酬削減の中で厳しい報告のあと、締めの挨拶を担当した。病院にて業務。19:50帰宅、夕食、21:00就寝。

「豆腐」　秋田魁新聞コラム欄　見事な文章だが・・・・
　2006/03/20秋田の代表的地方紙である魁新聞の第一面のコラム欄「北斗星」に豆腐を例に挙げて人の世のことを論じていた。豆腐に例えて人生を語る、見事な発想である、と思いたいが、ちょっと疑問も感じた。一部を引用させていただく。

◎豆腐は不思議な食べ物だ。そのままでも煮ても焼いてもうまい。他の食材との相性に至っては、右に出るものなしと言っていいくらいだ。しっかりした味わいを持っているのに出しゃばらない。味わってもらうのをじっと待つ奥ゆかしさがある。ときには相手の味に染まってみせながら、ほのかに己の味を織りまぜて、全体の調和を醸し出す。主役や脇役ばかりか、端役もこなす度量の大きさを備えているとも解せるかもしれない。

●人の世もどこか似通っていないか。主役なり船頭なりが多すぎても困る。言い分がぶつかり合ったままではまとまりがつかない。我を通そうとする人がいる半面、胸に己を秘めながら他の言い分や物事を懐深く受け止める人がいる。それがゆえ世間が成り立つのだろう。●人事の季節である。望み通りもあれば、複雑な思いに駆られる方もおられよう。人の集まりに身を寄せている限り、避けえぬ定めに違いない。分かっている。分かってはいるけれど、いささかの愁いとともに染まってみせる「豆腐の心境」に思いをはせる向きもあろう（以上魁から、後略）

　これは素晴らしい書き出しであるが、私には◎の部分はどうしても萩原井泉水の作品の一部をもじったものとしか思えない。萩原井泉水を知らない方が見れば魁の編集部が作った見事な文章のように思ってしまう。文章の引用は出典を示すべきだと思うが、これだけ変えれば提示せずとも良いのだろうか、些か疑問である。魁に問い合わせてみたいと思う。

　私も小文を書くが、引用については常に気を遣っている。かつて、メモしておいた南木佳士氏の作品の一部を不用意に引用し指摘されたことがあった。私自身が出典までメモしていなかったために南木氏の作品であったことをすっかり忘れて出典を示さぬまま引用したためである。そんなことがあってその後はかなり気を遣っている。

（参考）萩原井泉水「豆腐」
　豆腐ほど好く出来た漢はあるまい。彼は一見、佛頂面をしてゐるけれども決してカンカン頭の木念人ではなく、軟かさの点では申し分がない。しかも、身を崩さぬだけのしまりはもってゐる。煮ても焼いても食えぬ奴と云ふ言葉とは反対に、煮てもよろしく、焼いてもよろしく、汁にしても、あんをかけても、又は沸きたぎる油で揚げても、寒天の空に凍らしても、それぞれの味を出すのだから面白い。
　又、豆腐ほど相手を嫌ばぬ者はない。（中略）彼は実に融通がきく、自然に凡てに順応する。蓋し、彼が偏執的なる小我を持たずして、いはば無我の境地に到り得て居るからである。（中略）此の自然にして自由なるものの姿、これが豆腐なのである。


　ちょっと待てよ、これだけ両者を引用すれば、逆に私が責められることになるのかな？

3/24（金）晴れ　外科系医師面談　人間ドック診察　ABank来訪　病棟対応　県医師会打ち合わせ　法人理事会
2:30起床、ドック判定総括　紹介状、徒然他。5:20病院着。6:15回診ほか。8:00外科系医師面談、乳腺・内分泌外科関連。13:30人間ドック診察、14:00ABank来訪・振り込み各種、15:00    病棟対応,16:15県医師会打ち合わせ、17:30-19:00法人理事会20:30帰宅、21:00就寝。    

日本医師会会長選挙(3)：東北医連は自主投票になった
現秋田県医師会会長はまもなく退陣の時期を迎えるが、日医の会長選挙に関してブロック選挙はすべきでない、そのことに東北医連が先鞭を取るべきである、と一貫して主張してきた。私もそう思っている。私は医連の中で今後も主張していきたいと考えている。それが日医を改善していく最良の方法の一つだと思うからである。
　
　しかし、このような考えは東北医連のなかでも未だ少数派であり、どちらかというと冷ややかな扱いを受けてきた。2年前の選挙の時には今とは若干事情が異なり、東北ブロック出身の坪井体制の後継者が北海道から立候補したことから、東北医連は早々に支持候補を表明した。

　先日、2/19に東北医連の定例の会議が持たれた。その中で、岩手県医師会長を日医代議員会議長として東北医連が推薦することを全員一致で決定したが、会長選挙に関しては未だ両陣営の主張も明らかでなくて決められず、3/19に再度会議を開いて決めることとした。この時にも秋田県医師会会長はブロック選挙はすべきでない旨の主張をしたが、特にいつもと変わった反応があったわけでない。医連の会長の締めの挨拶でも「それは建前としては正しいが・・」として格別のことは言わなかった。

　3/19に開かれた東北医連の会議で、日医会長選挙に関する協議で医連の会長から「今回は東北医連として推薦候補を立てずに自主投票にしたい・・」と提起があって、唐澤候補に一本化するのではないか、その際にはまた自主投票を主張するぞ、といささか勇んで聞いていた私はすっかり拍子抜けした。今回、自主投票を提起したのは決してその方法が正しい方向性と納得したからでなく、裏事情として、医連が押す代議員議長候補について日医会長候補の双方の陣営から推薦受諾の打診があり、どちらかの候補のみを推薦出来なくなったため、とのことである。

　マア、事情は何であれ自主投票になったことは喜ばしいことである。例え医連が推薦候補を明確にしても私はそれと関連なく投票する積もりだったから良いけど、一つのエポックになることは確かである。これを梃子にして今後東北医連が日医選挙に対する姿勢を率先して改善していけばいいのだ。

　今回の日医会長選挙は今後の日本の医療、日医自身のためにも重要である。代議員会で候補者に若干の時間を与え、その後に投票するようにすれば、自主的に投票する代議員も増えるだろうし、より良いと思う。

3/23（木）曇り・雨　外来　法人常務会　他                           
 2:00起床。人間ドック処理。医師会医報校正。5:20病院、6:10回診、病棟業務。9:00-14:00外来、混雑。14:10-17:00法人常務会。17:30-19:30来客歓談。20:30帰宅。21:00就寝。多忙で机上処理が殆ど出来なかった。机は書類置き場と化した。週末が思いやられる。

日本医師会会長選挙(2)：選挙制度を変える良い機会にしよう
　現状の日本医師会が採用している選挙制度では激しい選挙をすればどうしてもしこりが残る。会長候補は予め副会長、常任理事の候補を募り執行部キャビネットとして審判を受ける。このような状況だと対立候補の出身地や支持地域からは有能な人材を登用できない。これは大きな損失となる。さらに、従来から「ブロック選挙」と称される地域ごとにまとまった選挙運動がなされてきた。各都道府県医師会は地域ごとにブロックを作って活動しており、東北6県の医師会は東北医師連合会としても活動もしている。このまとまりは事実上選挙対策の時に最も強くなる。

　前回の会長選挙では東北医連は植松候補でない方の候補を推したが、結果として落選した。そのために植松キャビネットには東北・北海道及び九州地区からは誰も入っていない。大阪・近畿を中心とした人材で固められている。これでは日本医師会は近畿ブロック医師会が運営しているようなものである。例外的に3名が東京から参加しているがこれは3人の候補が植松陣営に一本化した談合の名残で積極的な意味づけとは解釈できない。

　日医は常にオールジャパンでなくてはならないのだ。今回も両陣営はそう言っているが、両陣営の運動の進め方、主張を見ているとまず実施困難であろう。日医の選挙には構造的にも、機能的にも欠陥がある。
　基本的にブロック単位で特定の候補者を支持したり、推薦するようなことは止めるべきである。推薦・支持の表明は選挙を、日本医師会の会長の性格、業務遂行を妙なものにしてしまうからである。
　しかし、今回の選挙に関して言えば従来の選挙と若干様相を異にしている。明確に支持表明したのは現時点で4/8ブロックに過ぎない。植松候補支持表明はお膝元の近畿のみ。唐澤候補支持は東京・北海道・九州ブロックのみで未だ流動的なブロックもあるようだが、それにしても今までこんな事はなかったハズである。
　これは日医の選挙制度を変えるためには良い兆しなのではないか、と私は思う。

　今、医療界は大変な危機を迎えている。日医は会長選挙などでゴタゴタすべきでないのだ。日本医師会は日本の医療行政に対する影響力の点から見ても大きな存在である。今後は会長は純粋に人物、力量で全国1区として選ぶべきである。
　そのためには会長単独、あるいは会長と副会長3人ほどのミニキャビネットで立候補し、当選後に残りの人材を全国から集めればいい。この場合、どちらが当選しても有能な人物はキャビネットに登用されるであろう。これぞ真のオールジャパンの姿である。

　今回の選挙は政策論争でない、政治がらみの妙なところを主論点に争われている。しかも泥仕合的様相を帯びている。今回の選挙に関しては全国の医師会員も代議員も「何かおかしい」と感じているはずである。
　今回の選挙を選挙制度改革の良い機会にしなければ日医は確実に駄目になって行く。

3/22（水）快晴　外来　身体障害者福祉専門部会　県医師会理事会　県医師会新理事打ち合わせ会　新旧理事引き継ぎ会
　2:00起床。人間ドック等処理．5:20病院着、6:20回診+病棟関連業務、9:00-14:15外来、大混雑。15:00-16:00身体障害者福祉専門（県総合庁舎）、16:00からの県医師会理事会（浜の屋）に合流。17:30県医師会新理事打ち合わせ会+東京都医師会関係者来訪(浜の屋）18:00-20:00新旧理事引き継ぎ会ハ、中座。病院へ。21:00帰宅。21:15就眠。

日本医師会会長選挙(1)：植松体制一期にして審判を迎えることに
　2年前の2004年4月1日、4期8年の坪井体制は終焉を迎え、大きな期待の元に植松日本医師会会長が誕生した。それから僅か1期2年しか経っていないがこの4月1日にまたもや会長選挙が行われようとしている。
　今年の新年早々、唐突に、との印象がぬぐえないが、東京都医師会会長で現日本医師会理事でもある唐澤氏が立候補を表明したからである。

　先の坪井会長はある程度長期であったということもあり、任期の後半には代議員会で手腕に疑義が出され、代議員会が混乱する等の過程を経た中で最終的には自ら進退を決定した。
　植松会長の場合、手腕に関していろいろ意見が飛び交っていたことは事実であるが、まだ就任1期目であり、直接退陣を迫るような激しい意見までは見られなかった。

　本年4月の診療報酬改定は小泉首相の裁断でマイナス3.16％と過去最大の引き下げが行われた。全国の医療機関にとって、全国の医師会員にとって未曾有の大打撃となる。このマイナス幅は事実、私にとっても大きなショックであった。このマイナス改定を巡り日医の力不足を指摘する声もあり、会長をはじめとして現執行部は苦境に立たされている事は事実である。
　私は植松会長の力量、努力は認める。今回の改定は小泉首相という対話の成り立たない首相が相手であって、そのために主張が通らなかったと言うことで、誰か別の人ががやれば別の結果が出たとは思えない。
　今回の改定に関して私は植松会長を責める必要はないと思っている。それ以上に、本当は医師会員全員がまず自省しなければならない、と思っている。

　基本的には唐澤氏は植松会長の政治的手腕の拙さを指摘しての立候補である。それならば、選挙は悪しきことではない。選挙を通じて日医が成長すればいいのだ。日医の今後の政策論争をめぐる選挙になることが期待され、私も注目していたが、次第に自民党との関係、医系代議士との関係、等に論点が移ってきており、相手側を暗に誹謗したりする文書も飛び交い、泥仕合、汚れた選挙の様相を帯びてきており、日医の今後にマイナスになりかねない、憂うべき事態を迎えつつある。
　日医の悪しき事態は政府の医療行政にも大きく影響する。結果として国民の医療に大きく影響する事態を招く。何とかしてこの昏迷状態を打開しなければならない。

3/21（火）春分の日　快晴　温暖　病棟拘束　日医役員来訪
2:30起床，ドック総括x1、 紹介状返事等。医師会原稿着手。11:15病院、病棟業務。14:30野球キューバvs日本の9回表の攻撃観る。見事な走塁に感嘆。15:00-16:30日医役員、大阪府医師会会長来秋し歓談した（View Hotel）。勿論、日医会長選挙がらみの来秋である。17:30-19:30病院業務。19:45帰宅。21:00就寝。。

横浜生まれの「黒チビ」（7） 囓る、引っ掻く乱暴者　天敵もいる　
　結はやんちゃないたずら者で私の愛用の椅子の縁は彼女の爪研ぎでもうボロボロである。キーボードをいたずらしてパソコンを立ち上げる、オーディオアンプに体当たりしてスイッチを入れる、ピアノの上を走り回り迷曲を奏でる・・・などなど、偶然にそうなった部分もあるがマア大変なものであった。成長と共に若干落ち着きつつあるのが救いである。

　困ったのは人の手足を囓ること。そばに寄ってきたとき頭でも撫でてお相手でもしてやろうかと思って手を出すとガブリと噛みつく。しかも、いわゆる甘囓りではなくかなりの力を込めて囓る。本人は喜んで遊んでいるつもりで悪気は全くなさそう。囓るだけでなく、四本の足迄動員して爪でひっかくから私の手指や腕、足はしょっちゅう血を流し、みみずばれになった。
　私が今まで接してきた数匹の猫たちは概して優しいのか、私は今まで猫に囓られ血を流したという経験は一切ない。よく患者さんの中には同じような引っ掻き傷を負ってカットバン等を貼って内科外来に受診する方がいるが、困ったモンですと笑い、あきらめ顔である。そんな乱暴猫捨てたら？と言っても全く通じない。猫好き人間はそんなものかもしれない。
　苦肉の策として私は黒い厚手の手袋をはめて相手をする。強く囓んできたらこちらも力を入れてつねったり押さえつけたりして対応する。結もこりゃたまらん、とソファの下に逃げ隠れしばらく出てこない。
　こんな事を繰り返しているが、最近ちょっと囓る頻度が減ってきた。おとなしく頭をなでられるようにもなってきた。人の顔を囓ったりひっかいたりするようになったら危ないから処分せねばと思っていたが、今のところその兆しはない。多分大丈夫だろう。
　甘囓りを知らないのは幼少の時に母親に十分躾けを受けなかったからだろう。

　結にも天敵まがいの恐ろしいものがあるようだ。それは幼児である。わが家に子連れの客が来ると結は一目散に逃げ、隠れて出てこない。猫は概して子どもを嫌う事は知っていたがこれほど激しく反応する猫を見たことはない。横浜で子ども達にオモチャにされたイヤな経験が脳裏に刷り込まれている、としか思えない。
　こんな毎日、年寄りだけの家庭に尽きないほどの話題を提供してくれる若猫結の近況である。

3/20（月）強風・寒波 　  管理会議外来　法人評議員会　　療養判定会議　長副会議　
 2:00起床。総括他。医師会関連若干、本読み。5:10病院着。6:15回診、8:00管理会議、9:00-12:10外来、12:30-14:00評議員会(View  Hotel）,16:00-16:40療養病棟判定会議、17:00-20:10長副会議。21:30帰宅、夕食。22:10就寝。

横浜生まれの「黒チビ」（6） 　巨大な乱暴者の猫に成長　名前はユウ「結」に
　昨年6月中旬、横浜で娘に拾われた幸運なネコ「黒チビ」は我が家に来てほぼ9ヶ月たった。ここ1-2ヶ月で生後1年を迎える。来た当時は手のひら大だったのが、順調に、いや、それ以上に成長し巨大な猫になった。時にはこれは本当に猫か？と思うほどでもある。長いしっぽをピンと立てて誇らしげに歩く姿ははたから見ても立派である。鳴き声はその姿に似合わず幼児っぽく良い声である。だみ声の方が似合うんだが、我が家では表情がきついほど良い声で鳴く。一番のだみ声は意外と美猫ナンナンで、顔のきついミーシャも美声である。

　さすがに「黒チビ」では通用しなくなったので彼女の命の恩人の長女が命名した。「ユー」である。漢字名では「結」とのこと。家族みんなを結びつける存在、とのことらしい。私にとって三匹目にしてもっとも意味のある名前をもらった。
　初代は「*****」、これは私が小学一年の時から一緒に過ごした猫で、私の心に未だに生きている特別に大切な猫だから名前は公開しないが、何ということもない、意味もないカタカナ名である。二匹目ナンナンの正式な名前は「マルスランナ・ランドスト・フクダ」であるがそう呼ぶと何なんだ？？と怪訝そうな良い表情の顔をするから「ナンナン」となった。

　「結」真冬の寒さの中でも家中を所狭しと走り回っていたが、この降雪の季節、外でも同じである。外に出してやると小一時間は走り回って黒い長毛に雪をびっしりつけて白猫になって戻ってくる。ストーブの前に陣取って身を震わすから私も、書類も、本も被害を受ける。雪が消えたら落ち葉ぐるみになって茶色になって戻ってくる。
　成長に伴い、若干分別が増したのか、何にでもじゃれつくという行動は徐々に少なくなりつつある。レーザーポインターにも前ほどは反応しなくなった。それでも短いひも等を見つけてはオモチャにしてじゃれついて一人でしばらく遊んでいる。

　我が家の第二お局様のナンナンはまだ「結」を完全には受け入れていない。近づくと低いうなり声で威嚇するが「結」にはちっとも通用していない。ただ昔のようにきつい表情ではない。先輩としてのプライドがうならせるのだろう。食欲も戻ってきてちょっと体重も増えた。当初はうるさがっていたミーシャは最近「結」を受け入れて仲良く寝ていることもある。　まあ、我が家の猫関係はやっと一段落したようである。

3/19（日）仙台・秋田曇、寒い　森田常任理事葬儀（欠）　東北医連理事代表者会議  
2:00起床。ドック総括、退院患者総括、紹介状x1など処理。本読みなど。9:30病院へ。出張時準備など。11:00からの森田常任理事の葬儀は欠席とさせていただく。12:58こまち18号で仙台に、16:00-18:00東北医連理事代表者会議、情報交換は15分だけ。18:38こまち27号は強風のために15分ほど遅れて出発。30分ほど遅れて到着。結婚記念日。21:45帰宅、夕食。22:30就眠。

自伝　秋田大学時代（1973-1985）博士号をとることになった（1）
　私は学生の時に専門課程に進んでまもなく、当時盛り上がりをみせていたインターン制度反対運動の波の中でもまれることになった。私もインターン制度を始め、医局講座制度、博士号問題などについてそれなりに勉強し、数々の疑問や問題意識を持っていたのでこの闘争には比較的前向きに参加した方である。クラスの闘争委員会の長にも選ばれたこともある。その運動を通じて医学部教授、教官ともディスカッションが出来たし、その道の指導的立場の同輩から学んだものも大きかったが、周辺にもいろいろ迷惑にもなったであろう講義室封鎖、研究室封鎖行動等にも参加した。
　専門課程の後半にはインターン制度は廃止になり、運動は落ち着き平穏に学ぶことができるようになったが、その後も自分がとった行動、言動にはそれなりの責任を負うべきであるという考え方はずっと持ち続けていた。

　私どもには努力目標としての卒後研修をかせられた。私はどちらかというと優柔不断で長いものに巻かれてもあまり大きなストレスを感じない方だと思うが、始めから大学に残って研修することを考えず病院で実地修練を積もうと考えたのはこのときの運動に参加したことが大きい。だから、卒後直ちに勤務が命じられる条件がついている岩手県医療局の奨学金の貸与を受ける際には迷い、抵抗はなかった。

　岩手得県立宮古病院で2年間過ごし、より深く医療・医学を学ぶには一度は大学で勉強する機会を持つ必要があると考え、子育てとの両立が出来そうだということから新設なった秋田大学の内科に入局することとした。
　大学でまもなく10年を迎えようとしたころ、ちょうど大学院の第一期生が卒業論文を提出する準備を進めている時期でもあったが、教授から医局員は博士論文を提出することを教室の方針にする旨を告げられ、私も提出をするよう命を受けた。

　博士号取得に関しては全く興味も必要性も感じておらず、学生の頃の言動の責任として自分は取るべきではないと思い続けていたので迷ったが、私は白血病の治療の限界を打破する方法として骨髄移植が必要と考え、その準備に着手しようと考えていた。そのために博士論文提出が必要であれば、と自分の独りよがりの方針を捨てて論文を提出することとした。

3/18（土）　病棟拘束　臨床資料整理　　カペラ・イストロポリターナ室内オーケストラ演奏会　
2:00起床、退院総括x2、徒然。5:10Taxiにて病院。6:00回診他。9:00-10:00ドック結果説明+ガン患者のセカンドオピニオン的面談。10:00-17:00文献整理、主治医意見書、総括、保険診療上の書類整理、返戻への対応など、結構集中できた。17:00重症患者回診、18:00-20:00カペラ・イストロポリターナ室内オーケストラ演奏会、アトリオン音楽ホール、二つの四季。20:15外食にて夕食。21:30帰宅、22:00就眠。

昨年の今日、日本医療評価機構審査を受けた（2）受審のメリット＆デメリット
　受審を介してわれわれが得たものは何だろうか。最大の宝は受審に向けて一丸となって準備し切った、という職員の満足感であろう。また、当院の創業以来の「患者の立場に立つ医療を」という医療観は全職員の働く喜びの拠り所であるが、あくまでも自己評価のレベル設定であった。この受審でサーベイヤーから高い評価を受たこと、も実に大きい。業務もかなり改善した。われわれはもっと自信を持って良いのだ。

　しかし、副産物もあった。
　病院全体が患者のためにも、医療安全のためにも、よりあるべき方向に改善されたが、結果として職員全体の業務量は増加し、費用もかかり増しになった。これは予想以上のレベルであった。

　受審前の2ヶ月ほどは受審準備のために各部署の超過勤務時間は延長したが、通常勤務時間の中で受審準備が出来るほどの余裕はあるはずもなく、勤務が終わってから準備を進めたためである。しかし、受審後にもなかなか短縮の傾向は出てこない。
　受審前後から、特に医師、看護師の仕事量が増加した。病棟で毎日、あるいは日に何度も用いる治療の指示簿、注射指示箋も新しい形式となった。出来るだけ基本は変えない様、従来の形式を踏襲して改善をはかったが、前の単純なカーデックスに長く親しんできたスタッフにとってはより煩雑なものになった。これだけでなく、記入すべき書類も増加したし、確認作業を改善したこと等もあり、業務内容も全体的に時間がかかるようになった。

　受審のために要したハード面の回収費用も決して少なくなかったが、感染対策の面や医療安全確保の等でデスポの消耗品などがの採用、使用がかなり増加した。結果として医療廃棄物・感染性廃棄物も増加した。

　何であってもより正しい方向に改善すれば費用も人手もかかる。理想を追求すればするほど鰻登りになる。だから、現実にはあるレベルで線引きが必要であるがその背景には確率の論理がある。われわれのレベルでは機能評価のレベルには届かなかった部分があり改善した結果、こうなった、と言うことである。

　医療評価機構の受審の意義は大きい。しかし、今の評価機構の在り方はやはり何かおかしいと思う。評価機構は受審の蓄積を通して「わが国のあるべき医療の姿と実態のギャップを明らかにし、改善していくためには何が必要なのか」を、第三者的立場で政府を始め各方面に提言できなければならない。
　私は受審を決定する前に、日本医療評価機構は各医療機関を評価する前に、政府や厚労省の医療行政の在り方や方向性を評価すべきだ、と論じたことがあるが、受審を終了した今もそう思う。
　限られたパイの範囲で、より理想を求めれば結果的に労働強化、費用のかかり増しにつながり、結果として自分たちの首を絞めることになりかねない。評価機構はそれを強要しているという現実をどう評価しているのだろうか。

3/17（金）晴れ　  療養病棟家族面談　人間ドック診察　秋田市救急医療協議会　PET関連来訪　桜の園と懇談
2:00起床、総括、徒然、5:30病院着。6:20回診、関連業務他。 11:00療養病棟家族面談、患者対応。13:30人間ドック診察、14:30-16:30No8秋田市救急医療協議会（市保健所）主に今年の雪害と救急活動に関して。17:00-17:45PET関連会社来訪、18:00-20:00桜の園と懇談（日本一）。 20:15帰宅、20:45就寝．

昨年の今日、日本医療評価機構審査を受けた（1）1年後の感想
　昨年の3月17-19日は評価機構受審であった。もうあれから一年たったのか、と月日のたつのの早さに驚く。
　受審に向けての過程は決して順風満帆でなかった。情報不足もあって準備の拠り所も不明瞭で遅々として進まず、受審委員会の長として私も一時は弱気になったこともある。年が明けてから外部からアドバイザーを迎え、その提言を受けた頃から具体的目標が定まり、残り2ヶ月余り全職員一丸となって準備を進め、自信をもって審査に望んだ事が懐かしく思い出される。最終日午後の講評は土曜の午後16:00頃であったが、会議室に入りきれないほどの職員の出席のもとで行われた。それだけ職員の受審に向けての熱意も満ち溢れていた、ということである。
　総評は私が予想していた以上であり、ハード面の劣性を凌駕しての高い評価に大きな自信と満足感を得た。具体的な問題点指摘は1件のみであったが、3ヶ月後の判定は厳しく、この1点のために結果的には保留となった。こんな理由1項目でも保留になるの？？と思ったが、この保留は、私どもの病院がより一層良くなって欲しいというサーべイヤーの方々、関係者方々の好意と受け取りたい。

　問題となった麻酔記録の様式、麻酔科医の関与とサインの実行など、求められた改善点は様式もほぼ完成し、今機構に送付し判断を待っているところである。様式が了承されれば早速使用し、実績を積めば、恐らく再調査を受けること無く認定されるだろう、と思う。

　この受審を通じて病院の各種の資料も整理され、欠けている書類は補充され、機能的にも改善された。患者の立場に立つと言う医療姿勢も見直され、一層徹底された。ハード面でも出来るところは改修した。例えば、外来のパーテーションに関してみれば受審前にはカーテンの仕切りだけであったが、今となればもう二度と改修前の姿には戻れない。この受審がなければ当院は何時迄までもカーテンのままで、プライバシーの面から恐らく顰蹙を買い続けてていただろうと思う。

3/16（木）晴れ　外来　
2:00起床。流石に眠い。ドックx1。退院総括。徒然記載。5:10病院着。6:00回診他、強の外来は混みそうだから病棟業務を早めにこなす。9:00-14:20外来。その後対外行事無く院内業務、カルテ総括等に集中。20:40帰宅。夕食、21:00就眠。

厚労省、突然の在宅医療重視に（3）療養施設は何処に行く？
　厚労省はかねてから病院に対し、一般病棟を諸外国並みに縮小していく方向を提示し、療養病棟に転換するのを勧奨してきた。ここ2-3年の話である。それなのにもう療養病床の縮小という方向転換である。

　療養病棟に移行した場合には、患者の医療度が低く、看護・介護の比率が高くなることから診療報酬が低い。だから徐々にそれに相応しいスタッフ等に入れ替えをする必要がある。すなわち、看護師を減らし、介護福祉士や看護助手等の配置等である。これらの配置換え等は1-2年では到底無理である。特に一般病院から療養型施設に移行した医療機関、病棟の一部に療養病棟を導入した医療機関ではやっとその体制が出来つつある状態であった。

　今回の厚労省の方針転換で、医療型の療養病棟として存続し続けるとすれば、医療度がより高い患者が入院の適応となるから、軽装備化してきたマンパワーでは対応が到底不可能である。今から再度整備し直そうしとしても追いつくものでない。新たな人件費の投入も必要となる。第一、療養病床の先行きが不透明で方針が短期間でくるくる変わるのでは何とも対応のしようがない、これが正直なところである。

　このような政策変更に対し各医療機関、病院協会、医師会等から当然非難が生じる事が予想されるが、それをかわすために移行措置として療養病棟をより安上がりな「介護保険移行準備病棟」や「経過型介護療養型医療施設」へ転換を認めるという。

　厚労省の方針に逆らう意見はいくらでも言える。しかし、厚労省の方針に逆らって存在できる医療機関、施設はない。悪法だ、改悪だと言いつつも、結局は従うしかない。今回の診療報酬改定はマイナス3.16％と言うが、療養関連施設はマイナス10％もの大きな減収が余儀なくされる。これでは耐え難い。療養病棟つぶしである。療養病床は方向変換するとすれば以下の可能性があるだろうが、どれを選んでも道は厳しい。
　●医療必要度の高い患者の療養病棟とする●回復期リハ・特殊疾患病棟・緩和ケア病棟などを獲得する●一般病棟に再度移行する●老健・有料老人ホーム等へ変換する●新設される介護保険移行準備病棟や経過型介護療養型医療施設へ転換する●療養病棟として2011年3月まで頑張ってみつつ状況を見る。

　秋田県の厚生連の医療機関でも療養病棟は廃止される方向にある。日本一の高齢化県になるはずの本県の高齢者は、将来何処に行けばいいというのか。虚弱老人難民が生じうる
厳しい状況になろうとしている。
　高齢者問題には興味がないのか、いのちを軽く考えているのか分からないがマスコミも取り上げない。医療関係者、医師会、病院協会はもっと声を大にして患者を、医療従事者を守るために問題点を主張していかねばならない。

3/16（水）降雪→降雨  外来　感染症評価会議（欠）　新興感染症部会　感染症対策分科会　
2:00起床。ドック1名、紹介状2名、転院患者の退院時総括、徒然など．5:20病院着。回診他、 6:15回診、9:00-14:00外来+人間ドック診察。13:30からの感染症評価会議は出席できず。15:00-16:50新興感染症部会、新型インフルエンザ行動計画Ver2作成。17:00-18:40感染症対策分科会、21:00帰宅、夕食、21:30就眠。人事育成を考えるセミナー（千秋薬品主催）には出席できず、残念。

厚労省、突然の在宅医療重視に（2）　秋田の高齢者は何処に行く
　高齢者の治療と療養を兼ねた療養病床は現在全国に38万床あり、介護保険給付が13万床、医療保険給付が25万床である。介護保険新設の際に、計算上医療費が軽減となるよう無理矢理分離したのだから、本質的なものでなく一本化は必要であった。
　ところが厚労省は一本化どころか2012年までに介護保険型療養病床を廃止し、医療保険型も15万床に縮小し、介護保険、医療保険の双方を縮小しようとしている。しかも、残す医療型の療養病棟の入院適応は現在よりも遙かに医療度の高い患者となる。

　これにより療養病棟に入院中の23万人もの慢性期疾患をかかえる虚弱老人は介護施設や老人ホーム、在宅に無理矢理移されることになる。イヤ、「追い出される」と表現すべきだろう。これから後期高齢者がさらに増えていくというのに、療養できる場が縮小されていく。時代への逆行する政策である。

　確かに、現在の療養病棟に入院中の高齢者の医療の必要度はそれほど高くはない。条件が整えば在宅でも良い患者も多数入院している。要するに、現状では在宅で過ごすことが出来ないから入院し、治療やリハビリとかを行いつつ在宅や施設に移る準備をしているのだ。厚労省は介護保険発足時にはこのような患者の療養の場として位置づけていた。それなのにもう方針変更である。

　だから、療養病棟を縮小するのであれば、先に受け皿である福祉関連の社会資源の拡充を先行させ、在宅医療・在宅介護分野の基盤整備を行うべきである。しかし、現在、これの整備が大幅に立ち後れている。秋田市周辺の施設待ちの患者は優に延べ2000人以上であると言う現実、がこれを物語っている。
　秋田県の厚生連の医療機関に設置されていた療養病棟は先行きが不透明なので廃止し、一般病棟に再度もどすという方向にあると言う。

　日本一の高齢化県になるはずの本県の高齢者は、将来、一体何処に行けばいいというのか。医療関係者としても悩みは尽きない問題だ。

3/14（火）寒波・降雪　   定期処方日　外来　常務会　県病院協会臨時総会　医局会・MC（欠）
2:00起床，ドック1名、総括、徒然ほか。5:20病院着、 6:15回診、定期処方箋発行、9:00-14:00外来、14:00H銀行来訪、14:30-16:10常務会、17:30-19:20病院協会臨時総会（Castles）、医局会・MCは欠席。病院に戻り夕食、21:20帰宅。22;00就眠。

厚労省、突然の慢性期医療軽視に　ご老人、医療機関は戸惑っている
　今回の診療報酬改訂はマイナス3.16％と信じ難い引き下げであった。これは医療の内容を大幅に変更しなければ達成できない。その方法の一つとして、生活習慣病の予防と入院医療中心から在宅医療中心に方向性を変えることも打ち出してきた。特に後者は大幅に変更が加えられた。
　これらの考え方は突然出されてきた訳でなく、かねてから検討されてきたことでもあり、その方向性は正しい。ただし、その進め方、方法論に問題があり、今回の改定で突然なされた方策は患者いじめ、医療機関いじめ以外の何者でもない。

　確かに人口比率でみれば我が国の病床数は欧米諸国に比べて多いし、入院患者の在院日数も極端に長い。欧米諸国では平均在院日数は6-13日に対し、日本は短縮されつつあるといえ、まだ36日ほどであり、特に、治療と療養を兼ねた療養病床は170日と極端に長い。これが我が国の医療費の膨張の一因となっていることは明らかなので、改善の必要はある。
　しかし、医療はその国々の長い歴史に根付いた一つの文化としての結果である。異なった歴史と文化をもつ他の国々と統計上の比率、数値だけを欧米諸国のそれに近づけて行く方向をとればいいという安易な発想は正しくない。それどころか新たな歪みをを生む。

　今回の医療費改定ではその問題点がもろに出てきた。厚労省は在宅医療重視の対策として24時間の往診を受けられる在宅療養支援制度の新設も盛り込んだが、そんなレベルで在宅に治療の場を移せるものでない。高齢者の医療はそんな甘いものでない。したがってこれの強行の背景には高齢者のいのちの軽視の考え方があるとしか思えない。

　また、国民のコンセンサスを得るという過程を省き、在宅医療を支持・補佐する機能等の充実を図ることなしに、療養病床の削減を打ち出し、更に診療報酬を大幅に引き下げる事によって、新年度から早速慢性期医療の対象者を無理矢理医療機関から在宅に追い出そうとしている。
　この厚労省の方針を受け入れない医療機関は大きな痛手を被るように仕組まれている。結果として、高齢者の在宅医療難民が続出するであろうし、医療機関、特に慢性期医療を中心に担ってきた中小の医療機関は存続の危機を迎えることになるだろう。
　　　　
　在宅にもどされた高齢者が次々と重症化し、救急車要請をし搬送されてくるであろう悲惨な状況が予想される。結果的に、医療費は軽減しないだろう。

3/13（月）降雪・寒波　  管理会議　   外来   　療養病棟入棟判定会議　長副会議
1:30起床、ドック判定総括x1、紹介状x1、総括他記入処理、徒然 。5:15病院、 6:15回診、8:00-8:40管理会議、9:00-13:30外来、16:00-16:40療養判定会議、17:00-20:00長副会議。21:00帰宅、夕食、21:30就寝。昨年も今日激しい降雪で秋田道よく滑った、と記載あり。

中通高等看護学院卒業式（3）謝恩会でまたまた驚く　　　
　中通高等看護学院の卒業式は爽やかで質素な雰囲気の中で進められ、前半は学院長、来賓の言葉、後半は送辞、答辞にも感じ入った。卒業生達の若く、堅く、不安と期待の入り交じった表情と涙が印象的であった。

　夕方からCastles Hotelで謝恩会が開催され出席した。
　私は宮古、秋田衛生看護、大学付属、中通高等看護学院でそれぞれ一定期間講義を受け持っていて、卒業式、謝恩会にはいつも招待されていたが、すべてお断りしてきた。卒業式のみならず、謝恩会も今回が初めての出席である。

　私はかつては結婚式や祝賀会、同窓会、葬儀などの人が大勢集まる、堅苦しい場には2-3回例外的に出席しただけで、他はすべてお断りしてきた。社会的には非常識な行動をとってきたが、ここ数年出席するようになった。加齢による心境の変化もあるだろうし、また、役職上、立場上からお断りできなくなってきたことも一因である。

　4階会場前のロビーに入ったが、そこは若くて表情豊かで華やかに着飾った若い女性達が屯しており、私は一瞬場所を間違えたと思った。同僚医師と一緒でなければ場所を確かめに慌てて戻ったかもしれない。
    女性達の表情には、午後の、あの卒業式で見せた堅くて青白い学生の雰囲気は全く感じられない。実に華やかである。式終了後の僅か3時間の間に、彼女らは一斉に美容院に走り、着飾ってきたのであろう。この変身は驚きである。第一、笑顔が良い。屈託無く、自由で伸び伸びとしている。服装も和服あり、洋装あり、その表情、姿を見ているだけで楽しく、感心した。卒業式の間中、ずっと学生達の表情を観察していたが、そのときの姿と誰一人として一致しなかった、と言っても過言でない。答辞を読んだ学生を探し出すことすらも出来なかった。

　謝恩会については学院長、副学院長から「よろしく・・」と声がかかっていたが、何故こんなに声を掛けてくれるのかな？と実は訝っていた。簡単なスピーチ程度を、といわれていたが会場に行ってみたら、何と、プログラムの祝辞に私の名前が印刷している。これじゃ医療漫談をやるわけにはいかない。ちょっと話が違うが今更何ともならない。思いつくことを適当に並べて祝辞にした。冷や汗ものであった。

　会は若いお嬢様達の演出で余興あり、カラオケあり、ビンゴありスピーチあり、で楽しく盛り上がった。時代と年代の反映なのだろう、カラオケそのほかで歌われた曲はすべて初めて聴く曲だった。
　最後は指導教官の挨拶で締めくくった。見事な進行の設定であった。私は半ば驚きつつ、十分楽しんだ。約半数が私どもの病院に就職し、他は別の医療機関に就職するという。本音ではもっと多くが私どもの病院で看護師としてのスタートを切って欲しいと思ったが、どんな道を選択したにせよ、看護師としてだけでなく個々人として彼ら、彼女らの今後に幸あれ、と願いつつ会場を後にした。とても良い会であった。

3/12（日）降雪・吹雪　寒波来襲　病棟拘束　
1:30起床、ドック判定総括x1、紹介状x1、総括x3、主治医意見書x2、など淡々と処理。外は降雪、積雪3-5cm、ベタ雪。12:00-13:30午睡。15:00-18:30病院。19:00帰宅、夕食、20:30就寝。昨年も寒波が来た日。夜半からかなり寒くなってきた。今日も一日殆どの時間を患者関連書類処理で過ごした。

自伝　秋田大学時代（1973-1985）　二本目のチェロ（Vc）購入3
　学会のために確保したホテルは二条城前の京都国際ホテルだったと思う。二泊したがこの間チェロを客室で弾くわけにもいかず、ケースから出して隅に立てかけ眺めながら過ごし、眠るときは傍らに横にして寝た。寝台特急日本海で早朝帰宅、荷をほどく間も待ち遠しく、その日から新しい楽器で練習を開始した。また、左手首の腱鞘炎になりかかったが、今回は練習をセーブすることでなんとか悪化を防ぎ得た。

　楽器が変わるとこんなにも違うのかと言うほど、別世界のフィーリングである。音は鋭く、大きく、低音は豊かに響く。弓の動きへの反応も繊細である。しかし、良いことばかりではない。ド素人の私の技術の拙さもしっかりと表現される厳しさもあってむしろ下手になったと感じられた。それから数年間、時間があれば取り出して練習を重ねた、というより弾くことを楽しんだ。
　結果的に、私の技術はそれほど伸びたとはいえないが、この楽器の購入によってより自分で弾くという面でも、チェロ音楽を聴くという面でも、より深くチェロを楽しめるようになったことは確かである。
　数年前からちょっとした切っ掛けで私は再びヴァイオリンの方を主に弾くようになった。この二本目のチェロは現在、我が家の長男が用いており、手元にはない。私の手元には一本目の楽器があり、私もたまに取り出して弾いてみる。出てくる音も反応も鈍くて不満であるが、今の私にはこれで十分と考えている。
　
　我が家では長男にチェロを習わせた。その過程で体の成長に合わせて1/4と3/4の小さな楽器も購入した。この二本はチェロの先生に差し上げた。おそらく、今でも小さなお弟子さんの練習用に用いられていることだろうと思う。また長男が学生時代にアパートの部屋で練習できるようYAMAHAのサイレントチェロも購入した。だから都合、チェロは5本購入したことになる。
　1本目のチェロは先生からの紹介で、長期にあるいは短期間よその方が借りに来る。愛用の楽器が修理中、とか、チェロを弾く機会があるが楽器が無くて、とかいろんな理由があって面白いが、楽器は弾かれてこそ楽器である。誰かが私の代わりに弾いてくれるなら・・と私は気軽に貸し出す。そういう面でも役に立っている。

3/11（土）快晴　家内T内科医院診療応援　故AT様葬儀法事に参列    整形外科医師面談        
2:00起床、ドック、主治医意見書、紹介状・総括、徒然。5:10病院着．6:20回診、紹介状、入院カルテ整理他。12:00-15:00同僚・同業であるT医師のご母堂故AT様の葬儀と法事に参列。立派な戒名と法要後の僧侶の話に感じ入った。16:00整形外科医師面談、19:00帰宅、軽く夕食、20:30就眠。

Mac版「医見書Ver2.53」を何とか機能させることが出来ました。
　今までかかって何とかMac版「医見書Ver2.53」を機能させることが出来ました。
   前回記載した以降の対応を報告します。秋田県医師会メーリングリストのメンバーの方々だけでなく、ホームページを見てくださった方々、当院のスタッフの方からもいろいろアドバイスをいただきました。本当に有り難うございました。

●意見書が机上にたまってきたので一部手書きで処理し始め、ウインドウズ機購入も視野に入れつつ、半分あきらめ気分でMac版「医見書Ver2.53」に対応し続けた。
●自宅の機種に「ATOK2005」の試行版をダウンロードした。何回かエラーがでたが何とか成功した。
●病院の機種にはOS10.4を再度インストールし「ことえり」を使用可能にした。
●早速患者情報の入力開始。患者名を確定しても今度は消えない。したがって「医見書」をスタートできなかったのは「ATOK15」との相性の問題と判明した。
●日医総研開発技術者に電話、報告した。「ATOK15」使用のユーザーから今までに2件の問い合わせがあった、という。ならばもっと早く情報を流すべきである。時間のロスは勿体なかった。
●病院のマックで早速一例目の意見書を作成した。Ver1.0とは勝手が違うし、カスタマイズしたデータを使えないので作成には四苦八苦した。
●初回の試し印刷はうまくいった。しかし、いったんデータを登録し、正規に印刷をかけたところ、印刷されない部分、枠からはみ出して印刷される部分等あり。いろいろ条件を変えて何度も試したが改善無く、実用にならず。
●印刷前のPDFのプレビュー確認画面でも、大部分のデータが消えたり、枠からはみ出しているなど悲惨な状況に変わっていた。確定前にはこんなことはなかったがどうしたことなのだろうか？
●PDF化の過程に問題があると考えられ、アドバイスに沿ってAdobe Readerをダウンロードにてアップデートした。これで「Adobe Reader Ver7.0」となる。
●それ以降、PDFのプレビュー画面も印刷も入力通りとなる。
●本日、午後は病院の機種で、夜は自宅の機種で意見書おのおの3人分を作成、問題なく完成した。これで何とか最小限の機能は確保できたと考えられる。

---という状態でした。今後の問題として
●「医見書Ver1.0」→「医見書Ver1.7」→「医見書Ver2.53」とデータコンバートはうまくいくか？
●データコンバートでどの程度のデータをコンバートできるのか？？カスタマイズしたデータは移行できるのか？？面倒だから「医見書Ver2.53」上でサラから蓄積するか？
●病院と自宅の機種で「医見書Ver2.53」間のデータを共有出来るのか？
●「医見書Ver1.0」ではパソコン間でデータをコンバートできず、共有出来なかった。そのためZip mediaにインストールし、その上で作成、Zip　mediaをパソコン間で持ち歩いていた。どのパソコンでも入力でき、データ蓄積も一回で済み重宝した。
●「ことえり」は不慣れでつらい。「ATOK2005」の製品版を購入せざるを得まい。

　以上、ご報告です。有り難うございました。

3/10（金）曇・雨　健康対策課来訪    　大学眼科訪問    法人理事会    　県医師会医事紛争関連委員会+新体制打ち合わせ        
2:00起床、ドック他処理、紹介状、総括、徒然。5:20病院着、6:00回診+病棟関連業務、死亡・退院患者総括等。13:30人間ドック診察、15:00健康対策課来訪、新型インフルエンザ関係、16:30大学眼科訪問、17:30-20:15法人理事会、県医師会医事紛争関連委員会+打ち合わせに遅れてほんの少しだけ出席、病院へ。21:45帰宅、22:10就眠。

中通高等看護学院卒業式（2）送辞・答辞に感心　　
　中通高等看護学院の卒業式は爽やかで質素な雰囲気の中で進められ、前半は学院長、来賓の言葉に感心した。

　後半は在校生代表による送辞、卒業生代表による答辞があったが両者にも感じ入った。
　前者は淡々と読み上げられたが、先輩達への感謝、前途を祝す内容であるのことは当然としても、形式にはまらず、自らの言葉で綴られ、その文章力・表現力には感嘆した。可能であれば後で原稿を手に入れたいと思ったほどである。

　答辞は涙、涙で、読み上げは単語一つ、文節一つ毎に何度も何度も中断し、時間は原稿自体の長さ分の4-5倍はかかったと思われた。途中どうなることかと心配したほどであるが、後半は若干立ち直って無事読み終えた。卒業生の多くも涙にむせび、私も聞きながら、みんなの表情を見ながら、若干感涙した。答辞の中では嬉しかったこと、悲しかったこと、何度も壁に突き当たり挫折しかかったこと、指導してくれたスタッフ達への感謝、これから社会に巣立っていく不安と喜びの入り交じった悲喜交々な心境等が述べられた。特に強調されたのは、学ぶことの辛さ、特に実習は何も分からずとても辛かった、厳しかった、と言うことであった。俄には納得しがたかったのだが、学生とはいえど各人はそれぞれの立場で壁に突き当たっているものなのだ、と思い直し、気持ちを受け入れることにした。彼女らの年代の頃の自分はどうであったのか、苦しい思い出は何一つ出て来なかったが、当時は似たようなものだったのかもしれない。

　この、涙を流したことで卒業生達も吹っ切れるものがあったのだろう、やっと彼女らの固かった表情にも軟らかさが出てきて、笑顔もこぼれるようになり式場の雰囲気も変わってきた。この式の雰囲気の堅さは学院の教員・スタッフ側の表情の堅さにも一因がある。このような堅苦しい式の雰囲気は私は余り好まない。

　看護師の適正について問われた場合、私は次の4項目を挙げている。第一に人間が好き、第二によその方々と言葉を交わすことが好き、第三に自分の弱さや不甲斐なさに何度も何度も挫折した、第四に笑顔がある、挨拶がきちんと出来ること、である。卒業式では第三の項目についてのみは、まあ今のところ合格かな？と感じたが、夕方からの謝恩会に出席してみて全員に全項目に合格点をあげたくなった。

3/9（木）快晴　外来　中通高等看護学院卒業式　謝恩会　
　1:30患者死去にて起床。1:50病院着。3:00見送り。そのまま業務。ドック総括x1他。6:15回診、9:00-13:10外来。13:30-15:00中通高等看護学院卒業式（学院体育館）、病棟対応他。18:30-21:10中通高等看護学院謝恩会（Castles Hotel）。21:40帰宅、22:10就眠。療養病棟は高齢者の連日死去の他、高熱者続く。

さわやか、質素で格調が高かった中通高等看護学院卒業式（1）
　本日午後は法人立の中通高等看護学院の卒業式で、来賓の一人として出席した。卒業式への出席は私にとっては3回目である。2回は私自身の小・中学校の卒業式で、3人の子供たちの卒業式には一度も出席していない。本日の式には在校生、多くの父兄の出席があり、私は改めて自分の子育ての課程での配慮不足を認識した。

　式は学院の体育館で挙行され、壁面に紅白の幕をあしらっただけの質素な雰囲気の中で進められた。
　卒業生は46名と聞いている。入場してきた卒業生の誰一人とも面識はない。臨地実習の多くは中通総合病院でなされるが、その時間帯に私が病棟にいるのは例外的でしかないからである。
　成人して間もない年代の卒業生達、全員実習着着用で、ナースキャップもなく、実に質素な雰囲気である。式における一人一人の動作は統制がとれており、かなりリハーサルを積んで望んだ式と推定できた。各人の表情は式への緊張か、こわばって笑顔もなく、あまり冴えない。
　卒業証書の授与の際の受け取り、卒業生はまず先に左手を添え、次いで右手を添えて受け取るのだが、若干の違和感があった。今は証書は両手で押し頂くものではないようだ、これが時代かな？と感じた。校歌斉唱、この校歌は10年ほど前に作られたと聞いているが、これも私は今日初めて聴いた。当世風の味も入った爽やかな良い曲であった。斉唱の最中、それまで正面をきちんと向いていた学生達のかなりの視線が右上を向いている。これは異様な感じであった。何を見ているのだろうか、と視線を追うと体育館の壁の上部に校歌の歌詞がパネルになっている。それを見ながら歌っていた、ということ。そう長くもない歌詞なのだがしっかりと覚えられるまでには至っていないようだ。斉唱には視点の一致も重要な印紙なのだが、これも時代かな？と感じた。
　
　卒業生各人にとっては重要な節目の、記念すべき式典である。学院長の挨拶に始まり、来賓として法人会長、県看護協会の代表、中通総合病院総師長の祝辞があったがいずれも内容の深い、素晴らしいはなむけの言葉であった。これまで、私も講演の機会が随分多かったが、基本的には気楽に聞き流してもらえるような構成にしており、このような格調の高い話をしたことはない。
　今日の卒業式は私にとってもいろいろ参考になった。

3/9（水）雨天　 クリニック院長面談　外来　人間ドック診察　院内感染対策委員会（欠）　県医師会財務委員会
　23:30本日も重症患者死去、副当直医に対応依頼。1:30起床。ドック総括x1、退院総括、紹介状他。徒然。5:20病院着。 6:15回診他、8:30クリニック院長と面談、 9:00-13:50外来+人間ドック診察。緊急入院あり主治医となる。業務処理で16:00からの院内感染対策委員会は出席できず。18:30県医師会財務委員会、19:50病院に戻り業務。21:30帰宅、22:00就寝。

ドライブレコーダーを装着したタクシーが秋田に
　　昨日の秋田の地方紙の夕刊に、秋田市内のあるタクシー会社がドライブレコーダーを2台に装着した、と言うニュースが掲載された。2年ほど前、徒然日記に「車にCCDカメラとメモリー搭載を義務づけさせよう!!」と意見を綴った私はとてもうれしくなった。

　交通事故は如何に防止を叫んでも決してゼロにはならない。車は多様な人間が、多様な状況の中で運転している。その上、歩道を欠く道路、「飛び出すな、車は急には止まらない」と言う標語で代表される主客転倒した人間軽視の考え方もある。これだけハード、ソフトに問題がある状況では事故は起こって当たり前である。交差点は、車が交差するのではなく、人間の多様な思惑が交差する場所だから、とりわけ危険である。
　だから、交通事故は生じるものだという前提で交通問題を考え、対策するべきである。

　交通事故は加害者にとっても被害者にとっても悲惨で、その後のトラブルは絶えることがない。その理由は、必ずしも目撃者がいるとは限らず、当事者間の主張を裏付ける客観的な証拠が得られないことによる。事故自体とその後の処理過程で受けた心的トラウマが外傷以上にその後の当事者の人生に暗く陰をもたらしていることも希ではない。

　それの解決策の一つとして、私は広角レンズのCCDカメラと1分間程度のメモリーの搭載を車に義務づけることも一方法だと思っていた。事故の瞬間の客観的状況を提供することで多くの関係者を救うことになり、さらに運転者に自重をもたらす事を介して事故を減少させる効果も期待できるハズである。今はCCDなしの携帯電話の方が珍しい。光学系、各種の記憶装置もとても安価になった。だから、車搭載用の記録装置など簡単に作ることが出来るはずである。

　調べてみるとそのような機能の記録装置が実際に5万円ほどで市販されている。ある製品は衝撃発生の前後20秒のデータを保存可能で、取り付けは本体をルームミラーの裏のフロントガラスに貼り付け、電源をシガーライターソケットに挿すだけと言う簡便なものである。
　私のプリウスはバックギヤに入れると車の後景が液晶画面に映し出される様になっていて重宝しているが、同様の光学装置をフロント側にも装着しメモリーを備えれば良いことになる。このような装置が車に予め組み込まれる時代が来ることを望みたいものだ。

3/7（火）快晴　  定期処方箋発行　外科系科長会議　外来　常務会　秋田市救急本部担当者来訪　大曲中通病院医局と懇談　MCは欠
　0:02患者死去、そのまま起床。1:00出勤、病棟対応・家族対応。定期処方箋発行、3:30患者見送り。ドック判定総括。紹介状2部．徒然記述。 6:15回診、 7:45-8:30外科系科長会議、9:00-13:30外来、14:00  QP食品KK担当者来訪、14:30-16:20常務会、16:30救急本部来訪、17:00大曲へ。18:10-17:40大曲中通病院医師と懇談。20:30帰院。21:40帰宅。22:10就寝。寝不足の一日。

医見書「医見書Ver2.5」（4）その後　結局、手書きで書き始めた秒間を撮　
　「医見書Ver2.5」が私は全く使えない状態であることを県医師会のメーリングリストに掲載した。昨日までに2名のパソコンに詳しい会員から情報があった。その内容の詳細は私には理解出来ないレベルなので当院の詳しいスタッフに相談しつつ少しずつ解決に向かって模索中である。
　
私がとった対策は以下の如くであるが、結局何れも壁に突き当たっている。

●製品版OS10.4を購入した。
●OS10.4を病院机上のメイン機種i-BookG3と自宅のメイン機種PowerMacG4にインストールした。マック自体は問題なくOS10.4環境で動作している。
●これで環境設定OKと、喜々として「医見書Ver2.5」をインストールした。・・・が、動かない。何とか奮闘して患者情報新規入力画面にまで到達。
●早速入力開始。しかし、患者名を日本語で入力しReturn keyにて確定すると画面から消えた。アルファベットなら受け付ける。英語版の意見書なら書けそうだが、受け付けてくれないだろう。
●日医総研に電話、「医見書Ver2.5」は駄目なようだから「医見書Ver2.53」を早く送れと催促した。受付嬢からオンラインでのヴァージョンアップを勧められ施行した。されど結果は全く同じ。
●日医総研開発技術者に電話、相談した。Java新版インストールを勧められ、施行。されど何も変わらず。結果的に何故かExcelも動かなくなり、こちらも再インストールせざるを得なかった。
●「医見書Ver2.53」のCDが届いたのでインストールした。結果は全く変わらず。
●周辺情報から入れて環境整備すれば何とかなるかと考えたが、日医総研からの情報では私の「医見書Ver1.0」のデータは移せないとのこと。先にデータを「医見書Ver1.7」に移行してからなら可能らしい。
●「医見書Ver1.7」も準備したが、データ移行は私にとって急ぐ問題でなく、まだやっていない。
●同じく日医総研の意見では日本語入力「ATOK 15」と相性が悪いと考えられるから「ATOK 17」あるいは「ATOK2005」にヴァージョンアップを勧められた。
●「ATOK2005」の試行版をダウンロードして試みようとしたが、試行版自体が上手くいかない。

　上記が今朝までの奮闘の結果であるが、意見書が机上にたまってきたので遂に手書きで処理し始めた。　以上、報告です。何か良いアイデアがありましたら教えて下さい。

3/6（月）雨　   管理会議　外来    　療養判定会議（中止に）　長副会議        
1:30起床。ドック総括1名分、作文に呻吟、徒然。5:20病院着。6:15回診、8:00管理会議9:00-13:00外来、16:00療養判定会議は対象患者の都合で中止。17:00-19:45長副会議。重点課題多数あり。医師面談、重症患者、新入院患者回診。21:30帰宅、夕食、22:00就眠。0:06患者死去、当直医が死亡確認。家族と連絡取れず、再出勤にて対応する。

新聞に県医師会副会長に福田(60)と書かれ、(60)!!に改めて感慨
　3月4日は県医師会No129定例代議員会であった。任期満了に伴う役員改選があり、会長、副会長は先の選挙で無投票で小山田雍氏(60)が当選し、副会長に斎藤征司氏(63)と私と言うことになっていた。代議員会で理事、常任理事、監事、裁定委員を選出され執行部の陣容が決定した。任期は4月1日から2年間となっている。また、行政に対して医療の現状を憂える内容の決議文が採択された。

　翌日の秋田の地方紙に小山田氏は時の人のコーナーで取り上げられ詳しく紹介されいた。一般記事の中では副会長に私(60)が選出されたとも報じていた。私が秋田市医師会の理事でもあるように記述されるなど内容に若干の誤りもあったが、全くどうと言うこともない当たり前の記事であった。

　しかし、私はこの記事を見て(60)にいたく感じ入った。私が60歳であることは自分の方から積極的に口に出して、もう還暦だから第一線からは何れ退く積もり・・などと、気楽に言ってきたが、こんな風に現実に新聞記事等に(60)と紹介されると、逆にもう60歳にもなったのにそんなトシで何してるんだ、と言う様な厳しい視線を向けられたような気がして愕然とした。勿論、これは私一人だけの感覚であって、誰からもそんなことを言われたこともない。また、自分以外の人がどう感じているのかも一切分からない。

　何故、私が(60)と書かれたことに異様な感慨を抱いたのか、その理由は第一に私自身がこんなトシまで生きながらえると思っていなかったこと、そのことを現実に確認したことなのだろう。
第二に政治を始めとしていろんな組織、特に日本医師会組織についてはとりわけそう思ってきたが、高齢の方々によって采配されている事に対し、かなり前から嫌悪感を持ち、それについて発言してきた自分が、そういわれても仕方がない年齢に達した、と言うことを新聞記事でバッチリ自覚したからなのだ思う。

3/5（日）雨→晴　寒波緩む　病棟拘束
2:00起床、ドック総括x1，紹介状、総括、医師会書類チェック、など種々処理進む．徒然記載。7:10家内患者急変にて病院、12:30帰宅。入れ違いに13:00-19:00病院へ。回診、残務処理。研修担当部長から求められた小文「こんな研修医に来て欲しい」は言うは易しいが記述するとなるうと難しく終日呻吟した。20:00夕食、20:30就眠。昨年は道はまだ雪で歩行難だった。

自伝　秋田大学時代（1973-1985）　二本目のチェロ（Vc）購入2
　すでに楽器が手元に一本ある状態だから急ぐ必要はなかったので練習を続けつつ楽器店からの連絡をじっと待っていた。なかなか連絡来ないので忘れられたのかな？と思ったこともある。半年ほどたった初秋の頃、楽器店から厚手の手紙が届き、大阪の輸入楽器オークションで私にふさわしいと思われるイタリア製の楽器を入手してきたので、京都に来るようであれば来店してほしい、もし来店できなければ送ります。よろしく、との手紙とともに、中にはチェロの写真、カタログ、値段表、店長が選んでくれた楽器に相応するレベルの弓についての詳細も説明してあった。手紙はきっと気に入っていただけるでしょう、と結んであった。

　幸い、11月には日本血液学会が京都国際会議場で開催されることになっていたのでちょっと待ち遠しかったが、楽器の購入はデリケートな問題でもあるのでそのときに伺うことにし、少しずつ練習を重ねていた。写真では楽器の色は今の楽器よりは更に赤身がかっていたが、果たしてどんな音色の楽器なのか、練習の度に期待は日増しに大きくなった。

　11月の学会の初日、二本ある寝台特急「日本海」の遅い方の列車は午前10:00前後の到着である。ホントは楽器店に直行したかったが我慢して学会場に行き、18:30頃楽器点にでかけた。今までのいきさつからいずれかの楽器は購入せざるを得まいと心を決め、支払額相当の現金を用意して楽器店に出かけた。予め連絡しておいたので店は開いたまま、楽器は何時でも試奏出来るように調整された状態で店長と共に待っていてくれた。通常なら閉店時間で従業員も客もいなかったのでじっくりと観察でき、試奏できた。

　早速手にとって楽器をじっくりと眺めたが姿良し、色調良し、でまず外観上ではほぼ気に入った。実際に構えてみると現有の楽器よりは心持ち小さい。音を出してみると音量も音の鋭さも現有の楽器とは比較にならないほどであった。高音のA線の音色が多少ザラザラした印象はあるもののまだ弾かれていない新作の楽器なので経年変化によってマイルドになっていく可能性もあり、場合によっては用いる弦で調整も出来るというのでまず納得し、購入することとした。実際に支払った値段は手紙で知らされた額よりも10数万円ほど安かった。その当時の軽自動車一台分で、楽器としてはそれほど高額とは言えなかったが、ど素人の私にはこれでも十二分だと納得した。

3/4（土）曇り　病棟拘束　　四友の会合同研修会+懇親会　　No129秋田県医師会代議員会・総会+懇親会　
　2:30起床、さすがに眠い。ドック総括ｘ1、紹介状、退院総括、徒然。Taxiにて5:20病院着、6:30回診，紹介状など処理。外来患者輸血の手配など。10:30-13:30四友の会合同研修会+懇親会（大町ビル）、懇談会では種々の質問あり対応、懇親会は中座し病院に。病棟再度回診。15:30-18:30No129秋田県医師会代議員会・総会+懇親会。19:00帰宅、20;00就寝．

ポスターから受ける印象　「あなたが大切だ」vs「だれかが見てるぞ!!!」
　昨年の今頃は東京出張時などに「だれかが見てるぞ!!!」という犯罪への警告目的と思われるポスターが貼られており、見る度に不快になったことを徒然日記に記載した。
　確かに、「誰かが見てる」「誰かに見られている」ことは犯罪の抑止力になることは明らかである。しかし、逆に「誰かが見ていなければいいのか？？」と考えれば、むしろ狡猾さを育成する言葉ではないのか、とさえ言いたくなる。不快なポスターであった。

　母はよく「良いことをしている時も、悪いことをしている時も、おてんとさまがぜーんぶ見ていて、お前の心も、やった事もみんな知っているんだよ」と、諭すように、静かに言ったものだ。これは理屈抜きの倫理教育だった。母親から、あるいは誰かから個人的に激しく叱咤されるより確実に効果があった様に思う。当時は私もまだ素直で「おてんとさまが沈んだ後の夜だったら良いのか？」なんて屁理屈は言えず、「おてんとさま」と言われる度に小さくなったものであった。
　悪いこと？への抑止力は個人の目や言葉より、もっと大きなもの、究極的には倫理観の方が遙かに大きいはずである。その倫理観の育成・教育の過程で用いられた象徴が「おてんとさま」だったのだ。ただ、今は「おてんとさまが見てる」などと語る親は居ないのでないだろうか。最近、「姉歯一級建築士」事件、「ライブドア」事件などが問題になった。それだけでなく弱者、特に子供をねらった凶悪犯罪が方々で生じている。我が国は法治国家だから、法に抵触するか否かは重要な判断基準であるが、法よりも優位にあるはずの「倫理観」が抑止力を失ったことは大きな問題である。これら犯罪は専門家による素人いじめであり、抵抗も出来ないような弱者をねらった犯罪である。しかも、仕掛け人はすべて「おてんとさま」と関係のない若い世代の人たちである。

　ここ半年ばかり秋田の公的施設の壁面に「命が大切だ、大切だ、とみんなから100万回も言われるより、誰かから、あなたが大切だ、と一度言われることで生きられる」という趣旨の、自殺予防？？のためと思われるポスターが貼られている。なかなか良い言葉だと思って感心しているが、モデルの女性の表情が暗すぎて見る方が心が暗くなる。

　私はこのポスターを見る度に「だれかが見てるぞ!!!」と全く逆のことが語られていると思う。すなわち、「命が大切だ、・・・」のポスターは人が生きていく上での「力」「支え」については人が、他人がどれほど大勢居ようと特別大きな力にはなり得ないこと、小さなコミュニティ、とりわけ家族関係、夫婦関係、恋人や友人関係の間での信頼感とかの「支え」が如何に重要であるのかを示している。私も100％そう思う。

　最近、家族関係、友人関係も様変わりしつつある。私は、友人関係についてはまだ分からないが、べとべとした親子関係とか同胞関係とかを見聞きしても嫌がらない様になった。我が家の家族関係、親子関係も私の目から見れば今のところベトベト型である。これがいろんな意味での「支え」「抑止力」になっていると考えている

3/3（金）曇り・晴れ　人間ドック診察　県医師会打ち合わせ    患者家族面談　療養病棟歓送迎会
2:20起床、ドック総括1名分、紹介状返事、徒然他。5:20病院着、6:20回診他、書類処理に集中。13:30人間ドック診察4名、15:00県医師会打ち合わせ、15:40入院患者家族面談    18:30-20:50療養病棟歓送迎会（つじのや)、中座。21:10帰宅、21:30就眠。

医師の雑用（4）　あまりに多い書類
　最近、患者関連の書類作りにとられる時間が増えた。療養病棟の福祉分野の書類も増えたからである。医師が書類作成に追われ，診療時間が乏しくなるなどは実にばからしいことである。医療費，資源の無駄使いだ。

    他の医師の場合の業務の詳細は分からないから自分のことを例に挙げてみる。今、診療面で私が担当しているのは●外来が週4日、診療時間は14:00までの約5時間、週間の患者数は約200名程度●入院患者は療養病棟と一般病棟併せて主治医としての担当が30名程度で、2-3名/週程度の入退院●人間ドックが週7-10名で週2回診察面談し、判定総括は連日。
　何れもこれ以上を担当していた時期があったから、その時期に比較すれば診療関連の業務は若干軽減された。しかし、患者関連書類の処理に要する時間は確実に増え続けている。

　連日の●診療記録から始まり、●退院時総括●紹介状●患者来院報告●紹介状への返事●定期臨時処方箋●主治医意見書●訪問看護指示書●生命保険の入院証明書●入院時療養計画書●退院時関連書類●保険診療での症状経過報告や返戻書類●身体障害申請書●生活保護関連の医療要否意見書●人間ドックの判定総括など、実際にはまだまだ挙げられる。

　カルテはリアルタイムに書くべきだがその時間さえもないことが多い。私は忘れたり取りこぼししないように書類を締め切り順にパソコン画面上に常に表示しておき、時間があるときに順序よく処理していく。私としては必死に処理しているのであるが締め前にもかかわらず、患者との間に入って受け付けた看護師や事務員に「未だですか？困ります!!」と責められる。そんな毎日が繰り返されている。

　生活保護関連の医療要否意見書の様にほぼ機械的にサラサラと処理できる書類もあるが、ドック判定総括、退院時総括、紹介状や返事、主治医意見書、生命保険の入院証明書、症状経過報告、身体障害申請書などの内、ちょっと複雑なものは優に一件1-2時間はかかる。こんな時は気持ちも沈む。
　だから、私が病院、自宅での机に向かっている時間帯の大部分はこれらの書類処理で費やされている。金から日曜にかけての週末の3日間は遅れた仕事の処理のためのゴールデンタイムで月曜朝はテーブルの上がやっと片づく。尻に褥創が出来そうになる。こんな状態で病院の管理業務、医療情勢の勉強に充てる時間を確保できず、綱渡り的な毎日であるのが悩みの一つである。

　解決策は？？ちょっと思いつかない。ゴーストライターを雇う事かな？今は、笑ってごまかしたり、ひたすらため息をつくのみである。

3/2（木）曇り　  外来    秋田県四師会打ち合わせ　秋大外科との懇談会  
2:00起床。ドックx1。メール対応、退院時総括、徒然など記述。5:20病院着。6:10回診他、9:00-14:00外来、15:00H Bank来訪、16:00医師面談　17:30四師会打ち合わせ（歯科医師会館）19:00-21:10秋大外科との懇談会。午後は書類処理中心。22:00帰宅。22:30就寝。

医師の雑用（3）　アメリカ在住の医師の投稿内容に驚く
　わが国の医師、特に勤務医の過重労働は医療事故の増加に結びつくだけでなく、医師の労働意欲低下、燃え尽き症候群の発症にもつながり、優秀な勤務医が次々と退職している。他の要因も勿論あるが、結果として病院の診療科の縮小、閉鎖などの原因となっており、地域医療が崩壊しかねない深刻な問題である。秋田でも深刻な状況になりつつある。

　2週間ほど前に米国在住の日本人外科医の投稿が朝日新聞に掲載されていた。投稿の趣旨は別なところにあるのだが、文中に投稿者の仕事ぶりも紹介されている。彼は血管外科専門医で、所属する病院の血管外科では医師6人で年間1800件以上の手術を行っているのだという。年間250日が手術等が出来る実働日とすると実に１日に7件以上の手術を行っていることとなる。専用の手術室、麻酔医があればそれも可能であろうが、実際には手術室の割り当て等で毎日均等に手術が組めないと考えられる。週のうち3日間手術可能と考えると１日15例以上となる。

　この数はわが国では到底信じられない数であるが、それを可能にするために医師の業務を補佐し、支えるスタッフが充実している。彼の診療科には、秘書、専属看護師、保険事務員、臨床検査技師等計40人も配属されているという。そのことだけでもすごいのだが、更に驚くのは「投稿者自身は自分で手術記録やカルテを一切書いたことが無い」、とのことである。そして、彼は雑用がないので勤務時間を手術と診療、研究、論文執筆、講演活動などに専念できるのだ、という。これらの書類は医療秘書が記載し、医師が確認し、必要部分を訂正し、加筆し、自筆でサインすれば正式な文書として認められることになっている。
　
　これは羨ましい、等というレベルを越えた医療文化の違いである。米国では200床規模の病院の従事者数は約2000人である。一方、同規模のわが国の医療機関のスタッフは僅かに200人程度である。もう比較のレベルを超えている。

　わが国の医師はカルテの記載を義務づけられ、麻酔記録、手術器録も医師が書くべきとされている。それに最近増え続ける院内外、保険診療関連の書類、これらも医師が書くよう指導されている。私どもが受審した「病院機能評価機構」でも同様の趣旨で評価を進めていく。われわれの病院はほぼすべての分野をクリアできたが、一つだけ、麻酔記録に医師の関与が少ないことを指摘されて保留となった。記録内容そのものの不備が問題になったのならやむを得ないが、記録自体は評価されてにもかかわらず医師が書いていないことが問題にされ、それを理由に保留になったのは憤懣やるかたない。麻酔医は記録を書くよりも麻酔自体に集中すべき、と考えるからである。

3/1（水）雪　寒波　来訪　病棟再編移動日　外来 人間ドック診察 県医師会常任理事会（県医師会館）
　2:00起床。ドック1名分、そのほか、いつもの如く処理。時間が絶対的に足りない。新雪5cmほど。5:20病院着。6:20-7:20来客あり情報交換　7:30回診、9:00-14:00外来後半混雑+人間ドック診察。病棟患者処対応等。17:30-19:30県医師会常任理事会、21:15帰宅、22:00就眠。

重要な患者カンファレンス（3）多忙でお座なりになりつつある　
　　医療機関の存在は患者に対し安全で質の高い医療を提供することにある。古い時代の医療では主治医が中心になって種々の采配がなされてきたが、現在は医療内容が高度化・広範化してきているためにチーム医療の時代となり、外来、病棟、あるいは在宅医療も含めて多職種員が参加して業務に当たっている。時代とともに医療スタッフと患者・家族関係も変わって来ているし、当然、医師に求められる素養も変わってきている。

　チーム医療であるという前提に立ち、チームを構成する各人がそれぞれの立場で患者の検査・診断・治療に当たっている現状を考えれば、各患者ごとに頻回のカンファレンスが開かれ、情報交換されるべきである。
　ところが、実際には、このカンファレンスはどこの病院でもうまく行われていないようである。特に急性期を標榜する医療機関においてはスタッフに余裕がなく、各人が目一杯の仕事を担当しているからカンファレンスのスケジュールを立ててもなかなか参加できない。
　医療機関の多忙さについては一般にはそれほど知られていないが大変な状況にある。上司はスタッフに向かって、どっかの川柳の小冊子にあるごとく「自分の健康のことも考えて決して無理しないでネ」などとねぎらいの声かけるのだが、「無理しないでネ」と言うこと自体が「無理な要求」である。「無理をしなければその日の仕事が終わらない」、これが現実なのだ。この多忙さは折りにつけて外に情報を発信したいのだけれど、妙に誤解されれば医療機関に対する信頼も失われるだろうし、将来医療関連の仕事を希望する若い芽の意欲を損なうことになりかねない。ジレンマである。

　各患者に個別の良い医療を提供するための患者カンファレンスが低調であることは大きな問題である。カンファレンスと通じて交換される情報を主治医が統合して有機的対応をするのが理想である。実情は、医師は診断・治療の枠の範囲に留まっているし、看護師は医師の対応、治療方針に不満を感じつつもじっと我慢してひたすら看護にいそしむ。病棟薬剤師、管理栄養士も頑張っているが、何考えているか分かりかねる。ケースワーカーは慢性期病院や社会福祉施設にどうやって送り込むか悩んでいる。在宅に移行させたいと訪問看護師に連絡すると「在宅に丸投げするんですか？」と、眉間にしわを寄せる。

　こんな状況ではいかんと思う。互いに顔を見ながらの情報交換が一番なんだが出来ない。私の場合は次善の策として白板、メモ交換、ファックスによる情報交換をしている。たまに日勤帯に病棟にあがるとスタッフから待ってましたと攻められる。ところがこの瞬間に患者への対応が決まることも少なくないから私にとっては貴重な瞬間である。
　チーム医療の時代、せめてカンファレンスの時間が確保出来るような医療環境が欲しいものだ。

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