「今、話題の医療用語を知ろう！」
(クリニカルパスとは？　インフォームドコンセントとは？      セカンドオピニオンとは？　混合診療とは？)

講師　中通総合病院　副院長　福田光之氏

＜講演要旨＞

（1）クリニカルパス

　クリニカルパスは、患者さんの入院・退院、予定される検査内容、食事、安静度などについて一覧表にまとめたものです。いわば「入院患者の時間割表」です。クリニカルパスは患者さんの入院に際して最初に手渡され、それに基づいて説明を受けます。

　クリニカルパスはアメリカで1980年代から「医療の効率性」を追求する中で作られて発展してきました。日本では1990年代の中頃から「医療の質」の向上を目的に関心が高まってきました。

　一般に大きな総合病院に入院すれば、その病院の英知を集めた一定の医療を受けることができると思われていますが、一部の総合病院ではまだ医療スタッフ間の打ち合わせが必ずしも十分にとれていない場合もあって、同じ病気であっても医師毎に治療方針等が微妙に異なったままで医療が行われています。結果的に、受け持たれた主治医によって処置・検査内容や投薬・入院期間に違いが生じることになります。この様なことがないように、医療スタッフが一堂に介して相談し、同じ病院内では、同じ様な病状の患者に対しては、誰が主治医をして担当しても一定のコースに乗せて検査や治療を進める方が良いわけです。また、クリニカルパスは入院期間を短縮することにも効果をあげています。

　患者さんにとってもクリニカルパスは多くのメリットがあります。クリニカルパスの表が手元にあることによって診療内容・経過がわかりやすくなり、スタッフに質問しやすくなって、コミュニケーションが進みます。退院の日時も予め解り、どのような状態で、いつ退院する事が出来るかという基準が明確に示されるので、退院後の予定も立てられますし、また自ら目標を持って主体的に検査や治療に取り組むことができる様になります。

　病院にとってもクリニカルパスのメリットは、数多くあります。まず、患者が治療方針や治療方法を理解しやすくなるのでインフォームドコンセントが円滑になります。また、クリニカルパスを作ること自体はとても大変な作業ですし、病院内の各職種の合意の下で進めていかなくてはならないので、必然的にスタッフ間のコミュニケーションやチーム医療が円滑になります。治療の標準化によって処方や検査のミスを減らすことができます。更に、検査や治療途中でクリニカルパスで設定したコースに合わない場合が生じた際などでは異常が早期に発見できるので、対処も早くなり重症化を防ぐこと、などにつながります。従って、医療の安全性も高くなります。

　クリニカルパスは同じ疾患に対して治療を共通化して、それを標準にしますが、同じ疾患であっても、例えばお年寄りの患者さんは若い患者さんのようにはいかないので何種類ものクリニカルパスが必要です。先進的な病院では100種類以上のパスを持つこともよくあります。当然のことですがパスに乗せられない患者さんもいます。それが何故なのかを説明する責任が医師に生じるために、この場合でもコミュニケーションも進むことになります。

（2）インフォームドコンセント

 インフォームドコンセントは良い日本語訳はなく、「説明と同意」と訳されていますが、より内容に近い訳は「説明と自己決定」です。
　インフォームドコンセントがアメリカで発達した第一の理由のは、ちょっと治療が失敗するとすぐ訴訟されることにありました。アメリカには弁護士が医師以上に多くいて、日頃から病院の霊安室あたりに張り付いて遺族に訴訟の準備をさせるほどで、医師は常に訴訟から自分をガードしなくてはなりません。そのためには、医師は患者に十分説明して、患者は納得して、一つ一つの治療は患者が自分で決めたものであるということの確認が不可欠なわけです。

　日本でも、疾病構造が変化し、患者の権利意識が高くなって、「説明と自己決定」はとても大切になってきました。医療とは何かを考えてみましょう。医療は患者の悩みや苦痛を解決し健康を得るための、患者と医療者の共同作業であって、一方的に求め、一方的に与えるものではありません。大きなリスクの回避のために小さなリスクを与えるものですので、受けるリスクに対して説明を十分にすることは当たり前のことです。
　医師自身が自分たちの行っている医療行為というのはどういうものか、ということがわかれば、自ずから患者に対して優しくなるし、十分に説明するようになるのですが、まだ、そうなっていない現実を認めざるを得ません。説明の良い医師、信頼できる医師に巡り会った場合には、患者は医師の指導を守るので、治療効果も上がります。従って、説明することは治療することでもあります。私は若いドクタ?ちに「すばらしい技術には、すばらしい説明が伴わなければ価値がない」と話しています。

　患者が求める医師像や医師の対応についての不満を調査結果から見ますと、一番の問題点はコミュニケーション不足です。看護協会の調査によると手術前に危険性を説明されなかったという人が4割でした。手術をして合併症が出てきたら「始めからそういうことを教えてくれれば手術をしなかったのに」と言う人もいます。私は危険性を知らないで医師に任せきりで手術を受けるほうも、危険性を教えないで手術をする方も共に問題だと思います。
　「説明と決定」のために我々医師は日常からかなり準備し、専門用語を使わないでわかりやすい言葉で、きちんとお話しする訓練を積んでおくことが必要です。専門用語を並べ立てて「ハイ説明は終わり、質問は受け付けません」というのでは始めから医療が成り立っていません。皆さんはこのような医師に出会ったら早いところ主治医を変えたほうがいいです。場合によっては「私は先生の治療は受けません」と言ってもいいと思います。自らの身を護るために、我慢する必要はありません。

　インフォームドコンセントのためにカルテを見たいという患者さんには説明の場でお見せします。この場合には何ら手続き等は必要はありません。希望される方には一定の手続きの元でコピーも差し上げます。この場合、関連する方々のプライバシーに配慮し、それに抵触する部分など、一部を開示できないことがあります。カルテのコピーをばら撒いたり、そのままを闘病記、マスコミ、インターネットに公開するのは困ります。開示されたカルテは、ご自分のためだけに使っていただきたいと思います。

（3）セカンドオピニオン

　セカンドオピニオンは、主治医以外の医師の意見を求める医療相談のことです。実際、一人の医師の判断に頼って自分の人生をかけていいのか、十分考えてください。もしかしたら主治医の考えや判断は間違っているかもしれません。それを確かめるためには、主治医に事情を話して、すべての臨床資料を貸してもらって第三者（主治医以外の医師）の意見を聞いて、また戻ってきて主治医に再度相談することです。黙ってほかの病院に受診したり、再検査したり、入院してしまうのは「医者のはしご」で、医療関係者、患者、医療費等のどこから見ても大きな無駄です。

　セカンドオピニオンを得るべき時期は診断が下ったときが一番よいときです。私は重大な病気が見つかったとき、患者さんにほかの病院を選択するチャンスを与える意味でもセカンドオピニオンを受けることを勧めます。もし治療を始めてしまっていた場合は最初の治療が後の治療に影響しますのでちょっと難しくなります。私は秋田市内だけでなく県内のあちこちからセカンドオピニオンを求められることもあります。   
　不安を感じながら闘病するのではなくて、納得して病気と闘ってほしいと思います。
  セカンドオピニオンを求めるのは患者さんの権利です。治療の選択は患者さんが主体とならなければいけません。まだまだ時間がかかるでしょうが、早くそうなってほしいと思います。

（4）混合診療

　混合診療とは、健康保険による診療に自費診療部分を併用した医療と言うことです。
　現在は、健康保険による診療に自費診療を上乗せした診療は認められておらず、この様な場合には、全額が自費診療になってしまいます。
　我が国の経済界の重要なポストにある方々による規制改革委員会が中心になって小泉首相に混合診療を認めるべきだという提言を出しました。これに90％以上の医師は反対しています。その理由は世界に誇るべき国民皆保険制度の崩壊につながるからです。
　皆さん方は、保険で認められていないような新しい医療があれば、自分でお金を払ってでも受けたい、だから混合診療もいい、と思われるでしょう。そう言う面も確かにあります。しかし、国が考えている混合診療容認の到達点は公的保険診療の割合を少なくして自費診療分を増やし、国の負担を軽くするという考え方ですし、経済人の考えることは私的な健康保険の販売です。
　だから、混合診療が導入されれば、将来的には自費負担分のお金を出せるかどうかで治療方法を変えなければならないことになるでしょう。
　誰でも平等に一流の医療が受けられるのが日本の医療保険制度のよいところですから、混合診療を導入するのではなく、保険の適用範囲を広げることで問題点を改称していくことが大切です。