| 秋田医報 巻頭言 |
『異状死とは何か、全てを警察に届けるべきか』
についての一考察
（１）はじめに
医療事故が生じた場合に警察への届けるべきかについては明確な規定が無く、医療関係者を悩ましている。医師法21条には「医師は、死体または妊娠4ヶ月以上の死産児を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄警察署に届け出なければならない」と規程されている。「異状死体」の定義が一切無いが、この条文は戦前からの条項を引き継いだもので、社会の安全維持・犯罪の発見の為のものと考えればそれでも十分であったのであろう。
しかし、ほかに適切な条文がないことから、犯罪とは全く異質であるはずの医療に関連した「自然死以外の死亡」もこの条文の届け出の対象になっている。その場合、「異状死体」でなく「異状死」か否か、即ち、死への過程が問題となるために判断に関与する因子は多岐に渡ってくる。要するに、社会の安全を守るための「異状死体」の扱いに関する条文が拡大解釈され「異状死」も対象とし、医療事故の処理に、あるいは刑事事件としての処理の拠り所となってしまっている。
関連する団体がおのおのの立場で「異状死」や「警察への届け出」について定義、提言している。考え方としては参考にはなるが、内容が微妙に異なっているため、そのままでは役立たない。
私には些か荷の重い話題であるが、危機管理及び医事紛争担当の立場も担っているので各団体の考え方を提示し、若干の考察を試みた。
医療に於いて、確かに刑事事件として責任を問われてもやむを得ない様な重大なミスもあるが、患者と医療機関側との間に診療契約が結ばれ、患者・家族と納得の上で医療行為が行われる状況を鑑みれば、不幸にして医療事故が生じてもその大部分は民事事件として扱われてしかるべきと考える。
警察には民事不介入の原則もあると聞くが、「異状死」を直ちに警察への届けるべきか否かについては私自身には正直なところかなり抵抗がある。相手側から告訴される場合はやむを得ないが、自ら警察に届けると言うことは、決して形式的なものではなく、自ら刑事事件として処理されてもやむを得ない立場を受容し、自首する事に等しい行為、とまで考えている。が、考えすぎであろうか。自らの不利益になりうる事をあえて届け出るべきかについては憲法上での論議もあると言うが、患者に不利益を与えたと自認すれば、この憲法上の宝刀を持ち出すつもりは勿論ない。
（２）現時点での結論
(1)医療に関連した死亡の場合、死体ではなく死へ至った過程が問題になるため医師法21条を適応するには無理がある。
(2)医療は患者側と医療者側とが互いに納得のした上で共同で行われるものであり、この納得の度合いによって異状死、即ち、死に至る過程の意味が大幅に修飾される。
(3)現状では医師法21条が適応されるが、医師は医の倫理に照らして死への過程を適切に判断し、死亡に直結した医療過誤が明らかな場合には家族の同意を得て警察へ届け出る。
(4)(3)で家族の同意が得られなかった場合や、医療過誤が疑われそれが死亡と直結した可能性がある場合は保健所及び医師会に届け出る。
(5)都道府県単位に医療事故評価の第三者的機関を設置すると共に医師会に迅速に対応出来る相談窓口を設置する。
(6)医療機関内での医療行為と関係のない死亡例は警察に届ける。
▲先頭へ戻る
（３）異状死体、警察へ届け出についての各団体の見解
若干表現を変えた部分もあるので、検討にあたっては原本を参照戴きたい。
①日本法医学会の異状死の定義
●外因死及びその疑い。
●外因による傷害の併発症や後遺傷害による死亡及びその疑いによる死亡。
●診療行為に関連した予期しない死亡およびその疑い。この場合、診療行為の過誤か過失の有無を問わない。
a診癖行為中または比較的直後の死因が明らかでない急死や予期しない死亡。
b診療行為自体が関与している可能性がある死亡。
●死因が明らかでない死亡。
②外科関連学会
●十分な説明と同意を得て行われた外科手術で予見された合併症による死亡は届け出の必要はない。
●診療行為中の、合理的な説明ができない予期しない死亡、及び、その疑いがあるものは異状死としてよい。
●診療行為の合併症として予期される死亡は異状死ではない。
●医療事故の届け出については事件性のあるものは警察へ届け出る。
（提言：医療過誤の疑いがあり、患者に被害が発生した場合に報告を受け、必要な措置を勧告し、医療の質と安全性の問題を調査し、国民一般に必要な情報を公開する新しい専門的な中立機関の創設が必要）
③国立大学病院長会議の届け出についての見解
●過誤の存在が明白で患者が死亡、または患者に重大な傷害を与えたケースは届け出る。
●過誤と重大な結果との間に明ちかな因果関係がない場合にはこの限りではない。
④厚生労働省リスクマネージメントマニュアル作成指針
●医療過誤によって死亡または傷害が発生した場合、またはその疑いがある場合には、施設長は速やかに所轄警察署へ届け出る。
●警察へ届け出るに当っては、原則として事前に患者及び家族へ説明を行う。
●施設長は警察への届け出の判断が困難な場合には、地方医務局を経由して本省の指示を受ける。また、警察へ届け出た時は地方医務局を経由して本省へ報告する。
⑤日本医師会医瞭安全対策委員会の確認事項
●犯罪の嫌疑のないものについてまで、警察の介入を画一的に促進するような条文の拡張解釈は医療現場に不必要な萎縮効果をもたらし、医療事故を公に検討する方向に水を差す結果となりかねない。
●「患者の安全」を目的とした医療行為による死亡を医師法21条による制度のもとで行うことは不適切である。
⑥4病院団体協議会
●医療事故による死亡は家族に十分に説明し、遺族の判断が優先される。
●疾病による予想された死亡を普通の死とし、それ以外を異状死という定義は医療の現場には適合しない。
⑦法律家の見解
●検察官：病死及ぴ自然死以外はすべて届出が必要、と解されている。
●弁護士：医師の医療過誤によって死亡したと見られる場合、その医師に届出の義務があるかどうかについては原則として義務はないとの意見もある。
▲先頭へ戻る
（４）考察と今後の対応
上記の如く「自然死以外は全て届ける」から「過誤があったとしても医師に届け出の義務はない」というものまであるが双方とも極論で役立たない。法医学会の定義は異状死の定義が明快で判断しやすいが、日常臨床の場に適応は出来ない。
基本的には、設立母体や各医療機関に指針がある場合にはそれぞれのマニュアルに従えば良い。愛知県立病院では、重大な医療事故が発生し過誤の存在が疑われるときは保健所へ報告し、過誤が明白となれば警察へ届け出るとしているがこれは現時点では参考になる方法であろう。
可能であれば県医師会でも指針を作ると共に、相談窓口の設置が望ましい。
1)専門的、中立的検討検討機関の創設
医療事故についての相談や勧告をする専門的かつ中立的機関の創設が必要である。その機関についてはここでは言及しない。が、その中に迅速に対応する部門を持ち、当該医療機関からの相談を受け当面の対応を提言する機能も必要である。これは、医療現場に程良い関係にあり、地域医療の状況を理解し、迅速な判断・提言をするために県医師会が担当するのが相応しい。
2)多くの紛争は事前の十分な説明でかなり回避できる
前述の各団体の指針でも警察への届け等は「家族の同意を得て」との判断があげられている。医療は疾病の治療目的で納得の上で行われるのだからすべて相対的な判断になる。家族の反対を押し切って届けると新たな問題が発生することになろう。
難度が高く救命率が低い医療行為であっても、十分説明し納得を得て医療行為が行われた場合、予想された合併症、経過の範囲での死亡は「異状死」とはいえない。従って、届出の義務はないと思われる。
医療過誤があった場合はこの限りではない。医療過誤は一般的にはその時代に即した注意義務を果たし、それに応じた対策がなされたか否かで判断されるとされている。医療側に明白な過誤があり、患者が死亡した場合は過誤と死亡との間の因果関係が問題となるが、患者が死亡した時点で必ずしも判断できないことの方が多いと思われる。因果関係が濃厚な場合でも警察への届出は遺族との十分な話し合いによってなされるべきである。また、家族が説明の時点で警察への届出を拒否しても後日意見が変わり届け出ることもありうるので、第三者機関として保健所へ事実関係を届け、事実を客観的に記録したものを残しておくのが良いと考えられる。保健所への届出は法的に何処にも規定されているわけではないが、現時点ではこれに代わる第三者機関が無く、適切な処置と考えられる。しかし、保健所側でどの様に処理するのかは明らかでない。
また、後の紛争解決に役立つこともあるので医師会にも届けておく方がよいが、同業者の団体と言うことで社会的認知度は現状では低いと思われる。
3)紛争の回避のためには解剖を勧める
医療現場では予期しない死は内因性疾患、外因的要素でも起こりうるし、その判断は困難である場合が少なくない。その様な場合には解剖を通じて死因を明らかにする必要がある。これは遺族の希望でもある場合があり、先に死因究明のために解剖について主治医が説明しなかったことが後に問われ、医療側が敗訴した判例もある。
この場合の解剖は遺族が納得すれば当該医療機関でも良いと考えられるが、その際にはかかりつけ医とか、遺族が納得出来る第三者の立ち会いがあることが望ましい。
以上、「異状死とは何か、全てを警察に届けるべきか」、について浅学非才の立場を自認しつつ考察した。
▲先頭へ戻る
